Данные объективного исследования на день курации (Status praesens)

Слева на полях обозначается дата на день заполнения студентом, фиксируется температура (Т), пульс (П), число дыхательных движений за 1 мин (ЧДД), артериальное давление (АД), в центре обозначается день болезни. Справа оставляются поля для прописи препаратов, назначений, процедур и т. д.

Например

Дата День болезни 10-й Назначения:

Т⁰ 1. стол №

Пульс 2. обильное питье

ЧДД 3. постельный режим

АД и т.д.

Далее идет описание объективных изменений.

Каждый раздел озаглавливается и дается описание имеющихся изменений без употребления терминов диагностического характера. Например, не следует писать: «на коже потница», «скарлатинозная сыпь» или при описании костной системы: «имеются рахитические изменения» и др. При описании изменений по органам дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. применяются методики обследования и описания соответственно возрасту.

Общее состояние ребенка. Здесь необходимо сразу разделить два понятия: самочувствие и общее состояние. Самочувствие, особенно у больного ребенка, и общее состояние не всегда совпадают. Ребёнок не может оценить свое самочувствие. Даже подходя к явно тяжелому, гематологическому больному и спрашивая: «Как дела, как ты себя чувствуешь?» в ответ часто слышишь произнесенное почти шепотом: «Нормально». Самочувствие можно оценить по уровню сознания, игровой активности, естественной любознательности. И оно может быть действительно удовлетворительным, поскольку функции ЦНС полностью сохранены. Однако самочувствие – это только один показатель в оценке общего состояния.

Нужно провести оценку тяжести состояния в баллах (см. Приложение 2). При этом необходимо описать, в чем, главным образом, выражается тяжесть состояния. Например, состояние тяжелое – ребенок лихорадит, возбужден, бледен, отказывается от еды и питья и т.д.

Нервная система. Сознание ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение, реакция на окружающее. Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, длительность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения больного (синдром Брунса).

Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред. Галлюцинации. Характеристика поведения ребенка – настроение, раздражительность, возбуждение, вялость, замкнутость, общительность, сонливость, бессоница, положение тела, соответствие психического развития возрасту.

Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сенсорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, счета. Исследование праксиса, гнозиса.

Изменения со стороны черепно-мозговых нервов (в соответствии со схемой, принятой в клинике нервных болезней):

I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.

II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Гемианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение. Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).

III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равномерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: сходящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яблок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.

V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по периферическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.

VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоотделения. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.

VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъективные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Острота слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Проба Вебера. Нистагм.

IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при произношении звука "а". Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи (бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс.

XI пара. Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.

XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция при спонтанной речи, скороговорках.

Состояние кожных рефлексов (брюшных, кремастерных) и сухожильных (коленных, ахилловых). Наличие менингеальных симптомов: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менингеальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Симптомы натяжения, болей по ходу нервных стволов. Координационные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная, поза Ромберга. Походка. Дермографизм, характер его: белый, красный, смешанный, время появления, стойкость. Потливость.

При обследовании детей первых недель жизни отметить следующее:

1. двигательную активность (вялость, беспокойство, атетозоподобные движения, судороги);

2. характер крика (громкий, слабый, пронзительный);

3. наличие и степень выраженности безусловных рефлексов (сосательный, ладонно-ротовой, хоботковый, хватательный, защитный, ползания, опоры, автоматической ходьбы и др.);

4. состояние мышечного тонуса (гипертония, гипотония, дистония);

5. наличие патологических знаков (симптом Грефе, вертикальный нистагм, глубокое сходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца», разница в ширине глазных щелей, сглаженность носогубной складки, размашистый тремор, клонус стоп).

Внешний осмотр глаз (отделяемое, гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, боли при движении глазных яблок, светобоязнь, отечность век, слезотечение и др.).

Внешний осмотр ушей (отделяемое, гиперемия кожи наружного слухового прохода, надавливание на козелок – болезненно, безболезненно).

Физическое развитие: масса, длина тела, окружность груди, головы, оценка развития в сравнении с возрастной нормой. Также определяется наличие стигм дизэмбриогенеза.

Дата добавления: 2015-07-02