Рентгенодиагностика 6 страница

рения стенки кишки на фоне газа становятся заметны по-

перечные керклинговы складки (симптом растянутой пру-

жины). При изменении позиции тела жидкость перелива-

ется из одних петель кишки в другие и чаши перемещаются в брюшной полости. По форме и положению чаш Клойбера можно приблизительно определить уровень непроходи-мости: толстокишечные имеют больший вертикальный размер и периферическую локализацию, а тонкокишечные расположены в центре горизонтально, соответственно то-

щему или подвздошному отделам. Функциональная (пара-

литическая) непроходимость сопровождается множеством уровней обоих типов. Точная топическая диагностика мо-

жет быть только при контрастном исследовании, однако пероральный прием РКС при точно установленном диаг-нозе непроходимости противопоказан.

При ирригоскопии особое значение имеет определе-

ние степени и направления заворота кишки (симптомы Петрова), так как это дает возможность расправить его пу-

тем соответствующей позиции тела пациента. При заворо-

те до 360° столб контрастной массы в кишке имеет вид "клюва птицы", в 360° - пингвина, свыше 360° - закруглен-

ную форму; если "клюв" направлен влево, то заворот по часовой стрелке, а вправо - против нее.

У детей грудного возраста наиболее частым видом непроходимости является тонко-тонкокишечная, толсто-толстокишечная или тонко-толстокищшечная инвагинация (внедрение). Чаще встречается тонко-толстокишечное вне-

дрение в илеоцекальной области. Инвагинат определяется при ирригоскопии воздухом (рис. 87) как дефект наполне-

ния полулунной формы (симптом вилки, или двузубца), он подвижен и нередко расправляется во время рентгеноло-гического исследования.

Терминальный илеит (болезнь Крона) обусловлен хроническим воспалительным процессом, который пора-жает конечную часть подвздошной кишки и приводит к ее рубцовому сужению с неровными зубчатыми контурами; выше может определяться незначительное супрастеноти-ческое расширение (рис. 88). Туберкулез кишечника отли-

Рис. 87. Инвагинация кишечника

Рис. 88. Болезнь Крона

чается большей протяженностью воспаления и сопутству-

ющими изменениями других органов.

Хронический колит характеризуется усилением или ослаблением гаустрации и сглаженностью, размытостью рельефа слизистой оболочки толстой кишки; спастическая форма проявляется расширением просвета и наличием поперечных перетяжек после опорожнения кишечника (симптом сарделек) (рис. 89). Недостаточность баугиние-вой заслонки устанавливается при ирригоскопии в том случае, когда во время тугого заполнения часть бариевой взвеси проникает в подвздошную кишку; заброс ее в ре-зультате натуживания при опорожнении является норма-льным вариантом. Дивертикулез (множественные дивер-тикулы) определяется по типичным округлым мешковид-ным выпячиваниям стенки кишки с четкими и ровными контурами, хорошо заметным и после опорожнения.

Рис. 89. Спастический колит

Рак толстой кишки определяется как краевой, цент-ральный или циркулярный дефект наполнения с неровны-

ми, бугристыми контурами, суживающий ее просвет и сопровождающийся задержкой продвижения контрастной массы при ирригоскопии (рис. 90). Наблюдается обрывис-

тый переход пораженного участка в здоровый и нависание кишечной стенки над дефектом (симптом воротничковой инвагинации). Характерно отсутствие или деформация складок слизистой в зоне опухоли. При значительном сте-

нозировании встречается укорочение кишки и супрастено-

тическое расширение, а прорастание рака в смежные ткани ограничивает ее смещаемость. Локализация дефекта на-полнения в слепой кишке приводит к ее ампутации; не-редко опухоль образует центральный или асимметричный выступ, заметный на фоне бариевой взвеси (симптом пла-

мени свечи). Рак прямой кишки, помимо дефекта наполне-

Рис. 90. Рак толстой кишки

ния, может вызвать ее деформацию в форме "песочных часов" или сопровождается симптомом относительного расширения просвета, когда пораженный участок не суживается после опорожнения.

Доброкачественные опухоли толстой кишки, как правило, множественные (обычно встречается полипоз), мелкие, и поэтому выявляются в фазе исследования рель-

ефа слизистой оболочки. Во всех случаях они имеют вид округлых или овальных дефектов наполнения с четкими ровными контурами на фоне деформированных складок в виде двух концентрических контрастных полос (симптом мишени или бычьего глаза).

Врожденное расширение толстой кишки называется мегаколон, удлинение - долихоколон, возможно их сочета-

ние - мегадолихоколон. Эта патология наиболее часто встречается в сигмовидном отделе (мега- и долихосигма). Диагностика неврологического мегаколона (болезни Гир-

шпрунга) сопровождается выявлением аганглионарных зон - суженных участков кишки, которые обычно наблюда-

ются в ректосигмоидном отделе или в ампуле прямой киш-

ки.

Киста брыжейки при рентгенологическом исследо-вании определяется как ограниченное и подвижное про-светление, которое огибают кишечные петли.

Болезни печени и желчевыводящих путей. На обзор-

ной рентгенограмме подпеченочного пространства опре-деляются только рентгенопозитивные желчные камни в виде дополнительной тени (рис. 91). Иногда можно обна-

ружить просветление (пневматоз) или обызвествление стенки желчного пузыря, которые сопровождают холецис-

тит.

При пероральной холецистографии (снимок через 14-16 часов после приема РКС) позволяет визуализировать

Рис. 91. Рентгенопозитивный камень желчного пузыря

камень (в том числе рентгенонегативный) как дефект на-полнения различной формы с четкими, неровными конту-

рами на фоне контрастированного желчного пузыря (рис. 92). Для конкремента, в отличие от опухоли, характерен симптом смещаемости - изменение положения в зависи-мости от позиции пациента; камни могут быть множест-венными. Хронический холецистит вызывает деформацию и ограничение подвижности пузыря в подпеченочном пространстве. При сокращении органа после желчегонного завтрака более чем на 2/3, говорят о гиперкинетической, а менее 1/3 - о гипокинетической дискинезии.

В случае внутривенной холецистохолангиографии (серия снимков через 15 мин - 2 часа после инъекции РКС) видны желчный пузырь, а также внутри- или только вне-печеночные протоки (рис. 93). При ней, помимо указанных симптомов, оцениваются нарушения концентрационной

Рис. 92. Камень желчного пузыря на холецистограмме

Рис. 93. Внутривенная холецистохолангиограмма

Рис. 94. Ретроградная холецистохолангиопанкреатограмма

функции пузыря на основании временного сдвига от нормальных величин разных фаз его заполнения в верти-кальном положении: верхние отделы шейки пузыря (симптом колпачка) - 15-20 мин, краевые полоски РКС по стенкам (двуслойность) - 30-40 мин, максимальная одно-родность - 1,5-2 часа. Обтурирующий дефект наполнения в одном из желчных протоков вызывает супрастенотичес-

кое расширение вышележащих протоков.

Ретроградная холецистохолангиопанкреатография (РХПГ) дополняется изображением протоков поджелудоч-

ной железы (рис. 94); противопоказана при остром панк-реатите. Хроническое воспаление проявляется деформа-цией и неравномерным сужением панкреатических путей (возможно обострение процесса после введения РКС); опухоль - обрывом протока.

Опухоль печени на рентгенограмме не видна, а на

Рис. 95. Спленопортограмма

Рис. 96. Компьютерная томограмма при портальном циррозе

ангиограмме выглядит как избыточная сосудистая сеть в ней, киста выявляется по дивергенции ею нормальных сосудов. Спленопортография (рис. 95) устанавливает на-рушение кровообращения в системе воротной вены. Наи-

большую информацию здесь дает компьютерная томогра-

фия брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 96), которая позволяет не только определить его наличие, но и визуализировать причину: опухоль, кисту, цирроз, тромбоз.

Мочевыделительная система

Для рентгенологического исследования мочевыдели-

тельной системы используют обзорную рентгенографию, экскреторную (выделительную) урографию, ретроградную пиелографию, цистографию (контрастирование мочевого пузыря), ретропневмоперитонеум, нефроангиографию, томографию (в том числе компьютерную).

Нормальная рентгенанатомия. Рентгеновское изоб-

ражение мочевыделительной системы при экскреторной урографии формируется из различных анатомических деталей ее органов (рис. 97) на 7-й, 15-й (горизонтально) и 20-й (вертикально) минутах после инъекции РКС.

Правая почка расположена между XI грудным и IV поясничным позвонками, левая - на 1/2 -1 позвонок ниже. Верхний полюс обеих почек имеет более заднее и медиаль-

ное положение, чем нижний; ворота и полости почек на-правлены вперед, а паренхима - кзади. Нормальные почки подвижны не более, чем на высоту тела позвонка, контуры их четкие, ровные, чашечно-лоханочная система однород-

ной структуры, резко отграничена от паренхимы. Различа-

ют три чашечных группы - верхнюю, среднюю, нижнюю, каждую из которых образуют 3-4 чашечки. Последние

Рис. 97. Рентгенанатомия почки

имеют устье, шейку и свод (форникс) с вогнутым контуром. Выделительная функция почек характеризуется появлени-

ем РКС в мочеточниках и мочевом пузыре не позднее 7-й минуты. В случае ее нарушения целесообразно делать снимки в сроки, предварительно установленные по рено-грамме (см. радионуклидное исследование почек). Моче-точники и мочевой пузырь имеют четкие и ровные конту-

ры, просвет их равномерный во всех отделах, структура однородна. Для топической диагностики заболеваний изо-

бражение мочеточников делят на верхнюю, среднюю и нижнюю трети, а мочевого пузыря - на шейку и дно. Устья мочеточников на фоне тени пузыря не определяются.

У ребенка почки относительно большего объема, чем у взрослого, имеют почти округлую форму и расположены строго во фронтальной плоскости. Мочеточники удлинены, часто изгибаются, в верхних и нижних сегментах их про-свет, как правило, сужен. Мочеточниковые устья опреде-ляются на урограммах выше горизонтальной линии, про-веденной вдоль верхнего края лонного сочленения. Окончательное формирование мочевыделительной систе-

мы достигается примерно к 14-летнему возрасту.

Симптомы патологии. На урограммах выявляются нарушения формы, положения, подвижности органов; ко-

личества, размеров, контуров, структуры чашечек и лоха-

нок; расположения и просвета мочеточников; дефект на-полнения в почке или мочевом пузыре; тени мочевых камней и очаги обызвествлений; функциональной способ-

ности почек. Обязательной является оценка костей таза и позвоночника для выявления возможных метастазов опу-

холи, а также наружного контура пояснично-подвздошной мышцы, который может быть смещен и приобрести нечет-

кость вследствие воспалительного процесса в забрюшин-

ном пространстве.

Врожденные аномалии. Отсутствие одной из почек с ее сосудистой системой называют агенезией (аплазией). Другая почка компенсаторно увеличена. Нефункциониру-

ющий орган вследствие приобретенной хронической по-чечной недостаточности (сморщенная почка) отличается от аплазии длительным почечным анамнезом, присутстви-

ем магистрального сосудистого пучка, но обрывом пери-ферических артерий на ангиограмме (симптом обгорелого дерева). Гипоплазия (карликовая почка) характеризуется уменьшенными размерами почки, чашечек и лоханки, причем форма последних сохранена. Если рисунок чашеч-

но-лоханочной системы деформирован, то это - сморщен-ная почка.

Бывает полное или неполное удвоение чашечно-лоханочной системы. В первом случае имеются и два мочеточника, которые впадают в мочевой пузырь самостоятельными устьями. При неполном удвоении существует один расщепленный мочеточник с общим устьем (рис. 98). Для полного удвоения почки характерно наличие дополнительной почечной артерии. Добавочная почка встречается редко и имеет, кроме того, собственную паренхиму и капсулу.

Неправильное расположение (дистопия) почки про-является в разных вариантах: гомолатеральная дистопия может быть поясничной (верхний полюс почки на уровне II-III поясничного позвонка), подвздошной (на уровне крыла подвздошной кости) или тазовой (на уровне таза); при гетеролатеральной аномалии низко расположенная почка перемещена в сторону нормально локализованной. Все виды гомолатеральной дистопии характеризуются не только низким расположением органа, но и поворотом (ро-

Рис. 98. Неполное удвоение почки

тацией) его вокруг продольной оси, вследствие чего лоханка оказывается латерально, а чашечки - медиально, а также коротким мочеточником.

Встречаются также различные типы сращений почек одноименными (подковообразная, галетообразная) или разноименными полюсами (S-, L-образная почка). К нарушениям взаимоотношения относят и нефроптоз - увеличение подвижности почки, определяемое на верти-кальном снимке в сравнении с горизонтальным. Сопровож-

дается ротацией органа.

Мегауретер выявляется по расширению (дилатации) мочеточника на всем протяжении и снижению выделите-льной функции соответствующей почки. Уретероцеле - это кистовидное расширение интрамурального (внутрипузыр-

ного) отдела мочеточника, при котором развивается суже-

ние его устья, а вышерасположенный сегмент дилатиру-ется и выступает в просвет мочевого пузыря в виде напря-

женной кисты. На цистограмме обнаруживается округлый, с четкими и ровными контурами дефект наполнения, со-ответствующий кисте.

Приобретенные заболевания. Мочекаменная болезнь может проявляться рентгенопозитивным или рентгеноне-

гативным конкрементом. Первый обнаруживается даже на обзорной рентгенограмме в виде обызвествления, локали-

зующегося в проекции мочевых путей (для топографичес-

кой диагностики используется проекционный параллакс). На экскреторных урограммах камень определяется как дефект наполнения с четкими, неровными контурами. Обтурирующий камень мочеточника сопровождается нарушением проходимости и супрастенотическим расши-

рением, в том числе полостей почки (пиелоэктазия). При ретроградной пиелографии, когда мочеточник контрасти-

руется с помощью введенного в него катетера, делают попытку извлечения или низведения конкремента с по-мощью специальной петли Дормиа. Большой камень в почке, повторяющий форму лоханки и чашечек, называют коралловидным (рис. 99).

Острый пиелонефрит рентгенологически не прояв-ляется. Хроническая форма воспаления в латентной фазе выявляется по уменьшению размеров почки, сближению и деформации чашечек, сглаживанию их форниксов; про-

цесс обычно бывает двусторонним. На цистограмме иногда наблюдается заброс РКС в мочеточник - пузырно-уретра-

льный рефлюкс. В случае обострения тень почки увеличи-

вается, при переходе воспаления на околопочечную жиро-

вую клетчатку (паранефрит) становится нечетким наруж-ный контур большой поясничной мышцы. Помимо этого, отмечается отсутствие подвижности пораженной почки на диплограмме, сделанной в моменты вдоха и выдоха.

Рис. 99. Коралловидный камень на обзорной рентгенограмме

Рис. 100. Поликистоз почки

Рис. 101. Гидронефроз

Киста почки может быть одиночной (солитарной), но, как правило, наблюдается поликистоз (рис. 100). Проявляется одним или несколькими дефектами наполне-

ния в чашечно-лоханочной системе. Чаще всего встреча-ется паренхиматозное расположение кист; в этом случае они рентгенологически не определяются. Окололоханоч-ная локализация вызывает появление дефекта наполнения, а также раздвигание чашечек и удлинение их шеек.

При гидронефрозе (рис. 101) происходит нарушение оттока мочи из лоханки, вследствие чего чашечки и лоханка на урограмме выглядят расширенными, выделительная функция снижена. Изолированное расширение чашечек одной или нескольких групп по той же причине называется гидрокаликозом.

Опухоль (в том числе опухоль Вильмса у детей) ха-рактеризуется гомогенным затемнением в проекции поч-

ки на обзорной рентгенограмме. Экскреторная урография

Рис. 102. Опухоль почки на экскреторной урограмме

Рис. 103. Опухоль почки на ангиограмме

устанавливает деформацию, раздвигание, обрыв чашечек, дефект наполнения в них (рис. 102). Большое значение в диагностике имеет почечная ангиография (рис. 103), при которой визуализируется избыточная сосудистая сеть опу-

холи, а также компьютерная томография, уточняющая рас-

пространение опухоли на смежные ткани, лимфатические узлы и отдаленные органы.

Дата добавления: 2015-06-27