Экономические методы управления и менеджмента в здравоохранении

Менеджер (англ, manage — управлять) — лицо, организующее конкретную работу определенного числа сотрудников в условиях рыночного хозяйства на основе современных методов управления. В XIX веке собственник - предприниматель, как правило, сам за­нимался управлением. В современной рыночной экономике менед­жер в основном является наемным управляющим. Продвижение по служебной лестнице современного менеджера, в отличие от клас­сического предпринимателя - собственника, зависит не от доли

•v- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -Ф- 497

капитала, вложенного в акции, а от личной предприимчивости и компетенции. Под словом «менеджмент» понимают несколько раз­личающихся понятий: это и когорта современных управляющих (совокупность менеджеров), и наука управления, и деятельность по управлению. Нам представляется целесообразным рассматривать менеджмент с позиции экономики, в соответствии с определени­ем, данным в словаре «Рыночная экономика» (1993).

Менеджмент - система управления предприятием (учреждени­ем, организацией), ориентированная на удовлетворение обществен­ных потребностей посредством производства товаров и услуг в ус­ловиях рыночного хозяйствования.

Цель менеджмента - достижение высокой эффективности про­изводства, качества продукции и услуг при постоянном расшире­нии и обновлении их номенклатуры.

В широком смысле слова менеджмент означает стиль хозяйствен­ной деятельности, поведение с использованием материальных и ду­ховных ресурсов как внутри предприятия, так и в сфере маркетинга. Усложнение экономики ставит перед менеджерами все более слож­ные задачи, предъявляет высокие требования не только к их квали­фикации, но и к личности. Авторы книги «Раскрепощенный менед­жер» английские консультанты по управлению Майкл Вудкок и Девис Френсис считают, что управление в настоящем и ближайшем буду­щем требует от менеджера следующих навыков и личных качеств:

— способность управлять собой;

- разумные личные ценности;

- четкие личные цели;

— постоянное личное самоусовершенствование;

— навык решать проблемы;

— изобретательность и способность к инновациям;

- высокая способность влиять на окружающих;

- знание современных управленческих подходов;

— способность руководить;

— умение обучать и развивать подчиненных;

— способность формировать и развивать эффективные рабочие группы.

Отсутствие перечисленных качеств, а тем более наличие проти­воположных рассматриваются как 11 потенциальных ограничений для успешной деятельности в качестве менеджера. Такими ограни­чениями являются:

498 ^ ЧАСТЬ II <> Раздел 13

— неумение управлять собой;

— размытые личные ценности;

— смутные личные цели;

— остановленное саморазвитие;

- недостаточность навыка решать проблемы;

— недостаток творческого подхода;

- неумение влиять на людей;

— недостаточное понимание особенностей управленческого труда;

- слабые навыки руководства;

- неумение обучать;

— низкая способность к формированию коллектива. Обучение менеджеров позволяет преодолевать перечисленные

ограничения и развивать эффективное управление.

Управление — это наука, искусство, профессия и деятельность. Управление как вид деятельности в той или иной мере осуществ­ляется каждым человеком, принимающим решения и реализующим их в отношении себя лично, своей семьи, образования, работы, отдыха и т.д. Для менеджера управление является профессиональ­ной деятельностью. Существуют различные определения управле­ния как вида деятельности. Нам представляется наиболее удачным определение управления с позиций системного и ситуационного подхода.

Управление — это целенаправленный поступательный процесс, обеспечивающий эффективное функционирование системы и ее развитие в определенных условиях при имеющихся ресурсах.

Исходя из этого определения, научное управление на основе си­стемного и ситуационного анализа начинается с определения цели и критериев, позволяющих оценить ее достижение — результат уп­равления, эффективность функционирования системы, являющей­ся объектом управления (например, системы здравоохранения) и эффективность самого процесса управления. Управление включа­ет анализ объекта управления как системы: составляющих ее под­системы, элементов их связей и взаимодействия, а также результа­тов этого взаимодействия — системных качеств, которыми обладает только система в целом и которых нет у отдельно взятых подсис­тем и их элементов. Ситуационный анализ позволяет проанализи­ровать ситуацию, в которой функционирует и развивается объект управления (система): выявить приоритетные проблемы, ранжи-

•Ф- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -О- 499

ровать их по важности для достижения цели, оценить внутренние и внешние ресурсы.

Процесс управления имеет определенную технологию современ­ного менеджмента, основанную на определении целей. В современ­ном менеджменте цели выражают в виде моделей, конечных резуль­татов, допускают и идеальные представления, мечту достижения результатов и т.п. Система или механизм управления основывается также на определении отправных принципов, методов и функций (рис. 20).

Механизмы управления

Принципы:

организационные

развития

Методы:

организационно-распорядительные

экономико-математические

социально-психологические

Функции:

прогноз

планирование

проектирование

организация

регулирование

учет

контроль

анализ

Рис. 20. Механизмы воздействия субъекта на объект управления

В народном хозяйстве, в том числе и в здравоохранении, в на­шей стране до перехода на рыночные отношения ведущим мето­дом управления был административно-распорядительный, приказ­ной. Гораздо меньшее значение имел социально-психологический

500 ^ ЧАСТЬ II <0 Раздел 13

и математико-экономический механизмы. Современное управле­ние (менеджмент) требует обратных соотношений - акцента на эко­номически-математические и социально-психологические методы (рис. 21).

I — Экономико-математические.

II - Социально-психологические.

III - Организационно (админист-ративно)-распорядителъные

Соотношение ме­тодов управления по требованиям ме­неджмента

Соотношение ме­тодов управления, имевших место в нашей стране.

Рис. 21. Методы управления.

Объектом управления является система здравоохранения. Сис­тема - единство, состоящее из взаимосвязанных частей, каждая из которых приносит что-то конкретное в уникальные характеристи­ки целого. Система здравоохранения считается открытой системой, потому что она динамично взаимодействует с внешней средой. Здравоохранение представляет собой социотехническую систему, является организацией, которая состоит из людей и технологичес­ких компонентов.

Управление здравоохранением - это менеджмент, объектом которого является сложная социотехническая открытая динамичес­кая система. Специфика объекта делает управление им чрезвычай­но сложным. К основным особенностям управления здравоохра­нением относят:

- особую ответственность принимаемых решений, от которых зависят жизнь и здоровье людей;

- трудность, а иногда и невозможность предсказания отдален­ных последствий принимаемых решений;

- трудность, а иногда и невозможность исправления неверных ре­шений.

Управление здравоохранением в современной России особенно сложно, так как осуществляется в переходный период, в условиях,

•$• Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -Ф- 501

когда старая система преобразуется постепенно, со сбоями. Для ре­шения этих проблем здравоохранения необходимы ресурсы, кото­рыми не располагает и в ближайшее время не будет располагать общество. В связи с этим особое значение в управлении здравоох­ранением приобретают экономические методы, экономический анализ ресурсов, затрат, результатов деятельности, прогнозиро­вание и оценка экономической эффективности решения, чтобы сосредоточить силы и средства на решении наиболее важных, пер­спективных проблем наименее затратным путем.

Приоритет экономических методов в управлении здравоохране­нием стал одним из главных элементов нового хозяйственного ме­ханизма, о чем сказано выше.

Экономические методы управления - необходимое условие для обеспечения доступности и высокого качества медицинской помо­щи, услуг и товаров здравоохранения при ограниченных и сокра­щающихся ресурсах, растущих затратах, связанных с кризисом здо­ровья и здравоохранения, инфляцией и спадом производства отечественного оборудования и лекарств. Основные понятия эко­номического анализа: стоимость, цена, себестоимость, рентабель­ность, прибыль, затраты, результат, эффект, эффективность, ущерб, предотвращенный ущерб рассмотрены в начале настоящего разде­ла. Важнейшим элементом использования экономических методов в управлении является материальное стимулирование производи­тельного и высококачественного труда. Решение этой задачи осо­бенно сложно в связи с дефицитом финансовых ресурсов в систе­ме здравоохранения. Определенные надежды возлагались на новые возможности в связи с введением медицинского страхования, но эти надежды пока не оправдались. Основная причина заключается в несоответствии реальной стоимости программы ОМС и тарифов на медицинское страхование работающего населения, неполное и несвоевременное поступление платежей на ОМС неработающего населения, трудно контролируемые накладные расходы в системе медицинского страхования, задержки с прохождением средств в банковских структурах и т.д.

В основе деятельности профессиональных управляющих-менед­жеров лежат разработка, принятие и реализация принятых управ­ленческих решений, оценка их эффективности. Эта работа осуще­ствляется менеджерами непрерывно. Авторы учебных пособий по менеджменту в здравоохранении, в частности А.А. Модестов (1993),

502 •> ЧАСТЬ II

Раздел 13

обобщая данные литературы, выделяют следующие функции управ­ления:

— планирование;

— распорядительство;

— мотивация;

- руководство;

— координация;

— контроль;

- коммуникация;

— исследование;

— оценка;

— принятие решений;

— подбор персонала;

— представительство и ведение переговоров;

- заключение сделок.

Менеджмент включает 6 основных комплексов мероприятий: постановка целей и задач, определение способов достижения це­лей, обучение и подготовка кадров, реализация управленческих решений, проверка результатов их выполнения, корректировка управляющих воздействий.

Основные функции управления связывают с 3 уровнями управ­ления в здравоохранении.

Стратегический уровень — основные функции управления: про­гноз, планирование.

Тактический уровень — проектирование, организация.

Оперативный уровень — регулирование, учет, контроль, анализ (рис. 22).

Указанные уровни управления имеют место в деятельности ме­неджеров любого уровня (отрасли, службы, учреждения), вместе с тем возможно дифференцировать эти условия в зависимости от мас­штаба объектов управления.

В здравоохранении России, где вопросы охраны здоровья отно­сятся к совместному ведению Российской Федерации и ее субъек­тов, можно считать, что стратегический уровень управления соот­ветствует управлению здравоохранением Российской Федерации и субъектов РФ, тактический — территориальному и муниципально­му уровню, оперативный - уровню учреждений и предприятий здравоохранения и их подразделений, отдельных специалистов.

•Ф- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга 4- 503

Прогноз

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ

Планирование

ТАКТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ

ОПЕРАТИВНЫЙ УРОВЕНЬ

Рис. 22. Уровни проблем управления.

Проектирование Организация

Регулирование Учет

Контроль Анализ

Руководителями (менеджерами) высшего звена называют руко­водителей, отвечающих за решения для организации в целом или для значительной части этой организации (например, здравоохранения РФ или субъекта РФ).

Руководители деятельностью персонала, не являющегося менед­жерами, называются линейными руководителями или руководите­лями (менеджерами) низшего звена (например, заведующие каби­нетами или отделениями в медицинских учреждениях).

Для современного менеджмента характерны децентрализация, сосредоточение большей ответственности на низших уровнях уп­равления и прежде всего на рабочих местах. В связи с этим знание основ технологии управления становится необходимым не только профессиональным менеджерам, но и рядовым сотрудникам.

Технология управления представляет собой систему операций и процедур, выполняемых в определенной последовательности. Пос-

ЧАСТЬ II <• Раздел 13

ледовательность действий, приводящих к цели, называют алгорит­мом (программой) управления. Эту последовательность можно свя­зать с главными функциями управления — планированием, орга­низацией, руководством и контролем. Цикл управления имеет 3 основные части: информационное обеспечение, разработку и при­нятие управленческого решения, реализацию управленческого ре­шения. Цикл завершается обратной связью, в результате которой получается информация о реализации принятого решения и новом состоянии объекта управления, после чего начинается новый цикл управления с использованием системного и ситуационного анали­за «нового» объекта в новой ситуации. Смысл управления заклю­чается в достижении целей через преодоление проблем. Проблема рассматривается как препятствие в достижении цели, противоре­чие желаемого и действительного. Выявление, ранжирование про­блем, выделение среди них приоритетных позволяет сформулиро­вать важнейшие задачи, от решения которых зависит достижение поставленной цели, и правильно распределить ограниченные ре­сурсы здравоохранения. Объектом управления является система здравоохранения (или ее подсистемы, отдельные подразделения и учреждения). Субъект управления — менеджер (заведующий каби­нетом, отделением, главный врач, руководитель управления или министерства) в процессе управления выполняет 4 основные фун­кции: планирование, организацию, руководство, контроль.

Планирование включает сбор, хранение, обработку, анализ ин­формации (первая часть управленческого цикла), разработку аль­тернативных решений, выбор и принятие оптимального решения (вторая часть управленческого цикла). Методы планирования: аналитический, нормативный, бюджетный, метод соотношений и пропорций, эксперимента и моделирования. Особое внимание при планировании уделяется системному и ситуационному под­ходу и экономическому анализу. Современное планирование на­зывают программно-целевым, так как в его основе должны быть целевая программа, конкретные обоснованные мероприятия, обеспечивающие достижение поставленной цели с минимальны­ми издержками.

Организация — это создание условий для реализации принятых управленческих решений, выполнения планов и программ, обес­печение необходимых финансовых, материально-технических, ин­формационных и других ресурсов.

•О- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -0* 505

Руководство - это создание у выполняющих управленческие ре­шения персонала мотивов для реализации этих решений, т.е. целей и задач организации. На этом этапе применяются организационно-распорядительные методы (приказы, рекомендации, указания, раз­решения, санкционирование), экономические методы (премирова­ние, экономическое стимулирование), социально-психологические методы, поощрение, наказание и т.д.).

Контроль позволяет осуществлять обратную связь, завершает цикл управления. Текущий контроль позволяет корректировать решения и их реализацию в соответствии с ситуацией.

Планирование и контроль связаны с информацией, ее сбором, хранением, обработкой, анализом. Эту работу можно и целесооб­разно автоматизировать.

В 70-е годы в здравоохранении России начали внедряться авто­матизированные системы управления (АСУ), в настоящее время чаще используются термины «информационные» и «информационно-со­ветующие, экспертные системы», «автоматизированные рабочие места» (АРМ). АРМ руководителей учреждений создаются на базе персональных ЭВМ, объединенных в компьютерные сети. Разрабо­таны АРМ на основе персональных компьютеров для большинства специалистов системы здравоохранения.

Ответственность за принятие и реализацию управленческих решений несет руководитель. Возможно авторитарное и демок­ратическое руководство, единоличное или опирающееся на мне­ние большинства; последнее в современном обществе считается предпочтительным. Основные ошибки в управлении связаны с недостаточностью информации, опыта, знаний или личностны­ми особенностями субъектов управления, определяющими не­достаточность суждения. Большая часть ошибочных решений (около 70%) связана с информационным обеспечением. Инфор­мация считается важнейшим ресурсом управления, а в условиях рыночной экономики она становится дорогим товаром. В управ­лении информация используется для системного и ситуацион­ного анализа, разработки и принятия управленческих решений, текущего и заключительного контроля и обратной связи. К ин­формации предъявляются определенные требования: адекват­ность, достоверность, своевременность, достаточность, целе­направленность. Автоматизация информационной деятельности уменьшает риск принятия необоснованных управленческих ре-

506 -Ф- ЧАСТЬ II <• Раздел 13

шений, связанных с дефектами информации, а также увеличи­вает возможности своевременной коррекции процесса управле­ния.

Управлению отводится особая роль в реформировании здраво­охранения России. Разработан и опубликован проект «Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения Рос­сийской Федерации» (В.И. Стародубов и др.). В соответствии с глав­ными положениями этой концепции следует отказаться от чрезмерной децентрализации управления и финансирования здравоохранения и строить единую систему здравоохранения, повысить роль феде­ральных органов. В системе управления и финансирования здра­воохранения должен утвердиться принцип «нового федерализма», т.е. разделения функций федеральных органов и органов управле­ния субъектов Федерации. Предлагается формировать фонд под­держки здравоохранения субъектов Федерации из средств федераль­ного бюджета и централизуемой части взносов ОМС. Необходимо обеспечить минимум социальных гарантий в здравоохранении для жителей разных территорий путем выравнивания условий их фи­нансирования. Для обеспечения эффективного управления сетью ЛПУ в центр деятельности органов управления в соответствии с проектом необходимо предусмотреть:

— постановку целей для управляемых объектов;

— создание механизмов и условий для достижения поставлен­ных целей;

- мониторинг достижения поставленных целей;

- оценку деятельности ЛПУ, корректировку механизмов и ус­ловий, а в некоторых случаях и поставленных ранее целей.

Не имея возможности развивать в равной мере все направления охраны здоровья и виды медицинской помощи, органы управле­ния здравоохранением и структуры ОМС должны обеспечить пре­имущественное развитие тех, которые способны обеспечить наи­большее улучшение показателей здоровья населения на единицу ресурсов. Это предполагает четкое определение объема и структу­ры потребностей населения в медицинской помощи, а также фор­мирование приоритетов развития отрасли. Предполагается ввести меры, обеспечивающие экономное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, контроль за использованием ресурсов.

В разделе, посвященном направлениям повышения эффектив­ности использования ресурсов здравоохранения, констатируется,

•v- Проблемы экономики, финансирования, маркетинга -Ф- 507

что, пожалуй, ни в одной стране с развитыми системами обществен­ного здравоохранения нет таких острых проявлений низкой эффек­тивности отрасли и структурных диспропорций.

На долю стационарной помощи приходится примерно 65% об­щих расходов, выделяемых на здравоохранение, против 35—50% в западных странах. Это означает, что при общем недофинансирова­нии здравоохранения больше страдают поликлиники.

Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь, состав­ляют 20—25% всех врачей, а в странах с передовыми системами — это больше половины врачей, а в Канаде — 60% (в России это учас­тковые врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, в запад­ных странах — врачи общей практики).

Уровень госпитализации в России составляет примерно 21 на 100 жителей против 12—17 в западных странах, средняя продолжи­тельность стационарного лечения — 16 дней против 8—13 дней в за­падных странах.

Частота направления пациентов участковыми врачами к специ­алистам составляет как минимум 30% первичных посещений, в то время как в западных странах - 4—10%.

Из-за высоких цен на лекарства в аптеках неоправданно высока потребность в дорогостоящей стационарной помощи.

Чрезмерно большое число учреждений и больничных коек се­годня практически невозможно содержать.

Предлагаются экономические и организационно-управленчес­кие механизмы повышения структурной эффективности здравоох­ранения:

— повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи;

— оптимизация объемов стационарной помощи;

— интеграция отдельных звеньев и уровней оказания медицин­ской помощи и подушевое финансирование интегрированной сети ЛПУ.

Для всех направлений предусмотрены экономические рычаги из­менений, экономические методы реформирования здравоохране­ния с целью повышения его эффективности. Большое внимание уделяется использованию экономических рычагов повышения роли амбулаторно-поликлинической помощи, выбору адекватных мето­дов оплаты стационарной помощи, подушевому финансированию интегрированной сети ЛПУ, совершенствованию их хозяйственной практики, организационно-управленческим механизмам повыше-

508 <• ЧАСТЬ II -Ф- Раздел 13

ния качества медицинской помощи и эффективности использова­ния ресурсов здравоохранения. Как важнейший компонент рефор­мы здравоохранения рассматриваются преобразование первичной медико-санитарной помощи, формирование и развитие института врача общей практики. По мнению авторов этой стратегии, на ее реализацию потребуется 10-15 лет. При реформировании стацио­нарной помощи предусмотрено развитие новых форм стационар­ного обслуживания, механизмов реализации многоуровневой сис­темы медицинской помощи, развитие дифференцированной по профилям нормативной базы стационарной помощи, по возраст­ным группам и интенсивности лечебно-диагностического процес­са (койки интенсивного лечения, долечивания, реабилитации, для длительного лечения хронически больных, сестринского ухода, медико-социального назначения); уделяется внимание разделению медицинской и социальной госпитализации, реализации прав па­циента на выбор больничного учреждения. В связи с новыми фор­мами стационарной помощи предполагается изменение хозяй­ственно-правового статуса больниц. Авторы концепции считают перспективным применение больницами статуса некоммерческих организаций или больничного траста с целью расширения прав и повышения ответственности больниц за результаты своей деятель­ности, развития конкуренции между ними за получение заказа на оказание стационарной помощи.

Основные направления концепции и эксперименты по ее реали­зации в отдельных регионах позволяют сделать вывод о приоритет­ном значении экономических методов управления на различном уровне, об использовании экономического анализа для определения наименее затратных и наиболее экономически эффективных направ­лений развития здравоохранения.

Дата добавления: 2015-06-28