Вторая стадия: установление системы контроля

Франк (46) указывает на то, что на раннем этапе терапии он вводит серию запретов против разрушительного поведения. Терапевт может свободно в это время отдавать приказания или устанавливать границы в особенности в связи с поведением пациента в офисе — первичное правило при этом, это чтобы пациент говорил. Другими требованиями будет, чтобы пациент приходил вовремя, уходил вовремя и платил вовремя. Хваст (23) предостерегал: “слишком много разрешений без установления должных границ может оказаться абсолютно неадекватным". Рексфорд (107), с другой стороны, утверждает: “На начальных стадиях психиатрического лечения, которое может длиться от одного до двух лет, терапевт должен быть готов терпеть открытые физические и словесные враждебные взрывы, которые могут быть крайними и настойчивыми, и позже могут вновь повторяться в случаях нарастания тревоги".

С другой стороны, она говорит: “Терапевт должен с самого начала ясно показать, что он не одобряет неприемлемого поведения ребенка и не принимает его сторону, хотя в то же время его отношение не является ни карающим, ни моралистическим".

Один из терапевтических эффектов этих требований — это позволяет пациенту использовать терапевта как объект враждебности. Поскольку защиты делинквента от депрессии (подавленной ярости) настолько ненадежны и примитивны, терапевт устанавливает себя в качестве мишени для ярости пациента. Это делается не потому, что катарсис как таковой непременно является целебным, но потому что это дает выход ярости, лежащий в основе депрессии. Это, в свою очередь, предотвращает самонападение и дает пациенту модель принятия обвинений, критики, оскорблений и других форм враждебности. То есть, поскольку в конечном итоге пациент должен будет справляться с агрессией от себя и других, как можно раньше терапевт дает ему увидеть, что он способен принять все эмоциональные и вербальные нападения, на которые пациент окажется способен. Еще одно преимущество этого приема — это показать пациенту, что терапевт сильнее, чем пациент — что терапевта невозможно "изничтожить" чувствами и словами пациента.

Среди всего этого пациент должен осторожно и последовательно обучаться и тренироваться на то, чтобы проводить различие между словами и действиями. Делинквенты, в особенности те чья травма произошла до или во время довербального допонятийного уровня, не проводят этого различия. Ни в коем случае терапевт не должен терпеть использование физической агрессии в офисе. Терапевт может указать пациенту на то, что он "утратил контроль", и что если такое поведение будет продолжаться, то на сегодня сессия будет закончена. Иногда бывает допустимо пригрозить пациенту, что его "запрут", поскольку его поведение настолько нестерпимо. Если пациент продолжает действовать враждебным образом, не исключено, что действует какой-то контрперенос, которого терапевт не осознает, или что терапевт недостаточно квалифицирован для работы с этим пациентом. Эйххорн (4) говорит о том, что терапевту необходимо быстро доказать, путем использования тактики неожиданности, что он контролирует и себя, и ситуацию. Эйслер (34) приводит клинические данные в поддержку мнения, что пациент будет последовательно проверять контроль и могущество терапевта, пока не убедится, что не может терапевта победить. С детьми, у которых очень ограниченный эго-контроль, утрата контроля и физическое провоцирование терапевта являются проблемой в меньшей степени и могут еще быть использованы для получения терапевтического результата.

Том, восьми лет, подверженный бурным эмоциональным взрывам и вызывающий своим непослушанием и бунтарством серьезную озабоченность родителей и школы в течение уже некоторого времени, начал дразнить терапевта тем, что бросал подушки и мячики "Нерф". Затем со все большей силой полетели книги и игрушки. Требование прекратить было проигнорировано, после чего Тому было сказано, что его будут контролировать физически. Том брыкался и боролся, кричал, что терапевт причиняет ему боль и убивает его. Поскольку терапевта только что проинформировали, что у Тома недавно возникли страхи смерти (хороший прогностический признак), он сказал Тому, что тот прав и что если он еще хоть один раз нарушит правила, терапевт действительно причинит ему боль или убьет его. Удивленный мальчик тогда пообещал, что будет вести себя хорошо, но как только его освободили, со смехом начал вести себя таким образом, чтобы вновь вызвать необходимость физически его держать. На протяжении нескольких еженедельных сессий сцена повторялась много раз с большим количеством вербализаций, в особенности пока Том был в руках терапевта. Вербализации содержали большое количество фантазий о последней трапезе умирающего, его последнем действии, его завещании; о том, как Том будет пытать терапевта, о том что случится с ним, когда он умрет и так далее. В каждом случае терапевт сохранял свою роль активного контролирующего действующего лица. В какие-то моменты Том не мог быть уверен, находятся ли они в области реальности или игры, но для него это, похоже, было крайне увлекательно и, возможно, и составляло эффективный аспект данной "игры". Однако он был прекрасно способен "переключиться" в конце сессии, то есть где-то за пять минут до конца сессии Том мог выкрикивать что-то с яростью и говорить о том, как ему хотелось бы убить терапевта, но как только выкликалось время, он собирался, говорил “до свидания” и всячески показывал, что готов придти снова.

В случаях, когда ребенок выработал представление о матери, как причиняющей вред или убивающей, ребенок обычно воссоздает с терапевтом свое восприятие травматических событий. Например, Джим, семилетний "хулиган", абсолютно не слушался родителей и был пассивно-агрессивен в классе, одновременно проявляя некоторое количество тревоги и мучая других детей. Для Джима мир был крайне враждебным, стремящимся причинить вред или убить. Страхи Джима выражались в псевдо-всемогуществе и всезнании и в стойких сопротивлениях любым указаниям. Фактически "нет" Джима было характерологическим негативом в ответ на любой контроль, который он интерпретировал как нападение с целью убийства. Фактически его "нет" было способом сказать: “Нет, я не хочу, чтобы меня убили". С другой стороны, Джим мог быть очень жесток с окружающими. Проявляя сильное сопротивление на сессиях первого года, Джим в конечном итоге раскрыл в своей игре динамику собственного нарушения. Медленно выработалась игра, которая привела к эффективному изменению в поведении. Он установил куклу-маму в качестве фокуса своей всемогущей мучающей враждебности. В особенности нравилось ему, когда терапевт вскрикивал, изображая боль и беспомощную ярость, пока Джим играл роль матери. Когда Джим начал с нетерпением ожидать сессий, терапевт переменил роли. Базируя свои действия на предшествующем поведении Джима, то есть тирании, ярости, мстительности и так далее, он стал зеркалом Джима и угрожал наказанием, используя принижающие клички, которыми пользовались Джим и его мать (мать их позже подтвердила). Серьезное и в тоже время полное удовольствия выражение лица Джима, так же как и его тихая просьба вновь и вновь повторять игру, показали, что он включился, и что игра для него значима. По сути, игра вращалась вокруг момента, когда он мог "убивать" терапевта не торопясь, в то время как терапевт пытался "сделать больно и убить" его. Однако он ставил терапевта в неравное положение. Терапевту не разрешалось его видеть, но он мог его слышать. Он производил какой-то шум, и терапевт либо бросал мячик, либо ударял палкой, либо стрелял в направлении этого шума. Чем сильнее ударял терапевт и чем ближе к цели он попадал, и чем более фрустрированным и полным ярости он выглядел, тем в больший восторг приходил Джим.

Для делинквентов типично опаздывать и пропускать сессии. Когда они изображают сокрушенность или оправдываются, терапевт может спросить, зачем они ему все это рассказывают и дать понять, что он рад, что они опоздали или отсутствуют, и что в будущем он будет с нетерпением ждать, чтобы они вели себя все более делинквентно. После первого удивления они начнут нападать на терапевта за то, что ему, похоже, нет до них дела.

Неизбежно в какой-то момент терапевт должен найти вход в суперэго пациента. Этот переход от того, чтобы терапевт становился эго-идеалом, к тому, чтобы он стал суперэго, создает некоторые проблемы. Вторая стадия в значительной мере накладывается на первую. В любом случае нужно, чтобы прежде терапевт начал бессознательно нравится, и только потом пациент захочет принять терапевта в качестве суперэго.

Печка, от которой следует танцевать, как уже указывалось, это сессия, в которой задача пациента говорить, а задача терапевта сделать так, чтобы пациент говорил. Важность того, чтобы пациент говорил в терапии, обсуждается у Спотница (138) и у Лэя (72, 73). Даже наговаривать на магнитофон, по-видимому, может быть терапевтично, как указывают Столлак и Герни (141). Однако они отметили таки значительный перенос и сопротивление в рамках этого относительно деперсонализованного контекста. Шор и Массимо (129) в своей успешной работе с делинквентами обнаружили, что вербализация служит тем механизмом, при помощи которого можно получить контроль над враждебным поведением. Они проводят аналогию с ребенком, который, вырабатывая средства контроля, вербализует запреты в попытках себя остановить, прежде чем интернализовать способы контроля.

Многие дети и подростки говорят очень много, но без всякого смысла. Пациент просто поверхностно соглашается. Такие дети, по-видимому, являются наиболее резистентными терапии из-за их хорошо налаженного межличностного радара. Неизбежно они отказываются говорить и сосредотачиваются на том, чтобы делать что-то другое, что обычно оказывается бесконечными сопротивлениями, которые не могут быть проанализированы. Кроме того эти сопротивления могут оказаться весьма интригующими для терапевта, потому что такие дети умеют как-то по особенному в очаровательной манере отталкивать перенос. В этих случаях обычно приходится вызывать родителей для совместных совещаний, чтобы поговорить с ребенком. Затем ребенок пытается убедить родителей, что он изо всех сил сотрудничает, и что ему не нужна никакая терапия. И действительно такие дети при небольшом количестве контроля способны мобилизовать себя так, что на протяжении какого-то периода времени их поведение становится таким, как нужно.

В зависимости от уровня интегрированности эго, терапевт может сосредоточиться на нежелании пациента говорить. То есть, при целостном эго происходит анализ трансферного сопротивления. При более слабых эго по ходу действия необходимо обеспечить опыт, поддерживающий эго и способствующий созреванию. Например, пятнадцатилетний пограничный чернокожий шизофреник, который приближается к выписке из спецучреждения, не мог справиться с той яростью, которую он чувствовал в адрес терапевта (которого он воспринимал как бросающего его, так, как его бросил его отец), и впал в молчание. Однажды он вошел со значком, на котором было написано: “Долой черномазых - да здравствует черный человек". Терапевт продемонстрировал большой интерес к этому значку, и Чарльз смог объяснить, что он хотел, чтобы "черный человек" в нем стал как можно больше, и хотел избавиться от "черномазого в себе". Он доказывал в поэтичных, но книжных выражениях, что "черный человек" — это не только его идеализированный отец, но и его собственное эго и суперэго, и что "черномазый" — это его ид и его презираемый отец. Терапевт сказал, что находит себя чересчур жестко человеком суперэго-эго (нравственный, работящий, контролируемый), и что ему интересно было бы иметь больше чувств "черномазого" (игрока, пьяницы, насильника, садиста). Чарльз был, казалось, шокирован и растерян, и сказал терапевту, что этого он никогда не сможет сделать, если он не сможет испытать ужас и фрустрацию переживаний чернокожего подростка в черном гетто. Терапевт настаивал на том, чтобы Чарльз поделился с ним этими переживаниями. Он настаивал также, чтобы в выходные дни дома Чарльз оставлял своего "черномазого" у терапевта, так чтобы тот мог с ним познакомиться и в тоже время его контролировать. В конечном итоге после выписки Чарльз "отдал" терапевту своего черномазого и иногда спрашивал своего наблюдающего социального работника, как там у терапевта поживает его "черномазый".

Берд (20) рассматривает отыгрывание как часть симбиотических отношений с матерью, в особенности с ее ид. На ранних стадиях терапии терапевт пытается заменить собой отыгрывающую мать; затем путем постоянных интерпретаций нарциссических отношений происходит индивидуация.

Как указал Эйслер (35), практически все делинквенты просят у терапевта денег. Эйслер рекомендует терапевту не поддаваться делинквенту, чтобы делинквент не почувствовал, что он контролирует терапевта. Вместо этого Эйслер предлагает терапевту дать делинквенту деньги в неожиданный момент.

Другая альтернатива это присоединяться к делинквенту в его настроениях жадности и скупости. Дэн попросил у своего терапевта несколько долларов, предложив несколько причин, почему ему это нужно, из которых ни одна, похоже, не была заслуживающей внимания. Терапевт спросил, а что он за это получит. Несколько ошеломленный Дэн ответил туманно, что он станет его другом, что терапевт будет чувствовать удовлетворение, что ему помог, и так далее. Терапевт фактически спросил его, почему его могут интересовать какие-то из этих целей, когда ему и так хорошо с деньгами, которые ему платят родители Дэна. Дэн обвинил терапевта в том, что тот видится с ним только из-за ожидаемой платы, сказал ему, что он жадина, и что он использует его и его родителей — а терапевт на все это отвечал утвердительно и в принимающей манере, рассчитанной на то чтобы укрепить нарциссический перенос, но демонстрировал при этом, что пациент не может его контролировать.

Несколько авторов описали благотворный эффект того, что делинквент высказывает свою враждебность к терапевту. Однако ожидание этой пользы необходимо умерять прекрасно доказанным предостережением Берковица (11) об ограниченности катарсиса. Пациент должен понимать что только в терапевтической сессии ему позволительно раскрывать свои чувства, и что он не должен выражать их в других обстоятельствах, таких как в школе, дома и со сверстниками.

По мере того как вырабатывается позитивный перенос, терапевт должен без угрызений совести давать указания, советы и структурировать так, чтобы делинквент получил более четкое понимание того типа поведения, которое будет приемлемо во внешней жизни. Фрис (53) объясняет, что "ребенок прекращает свое асоциальное поведение не благодаря инсайту, полученному из аналитической процедуры, потому что это заняло бы слишком много времени, но из любви к терапевту, на которого он выработал этот крайне сильный перенос, и которого он не хотел бы разочаровывать". Билмз (18, 19) доказывает также, что индуцировать стыд и вину у делинквента есть необходимый аспект адекватного функционирования. Немножко побранить или не одобрить неприемлемое социальное поведение оказывается эффективно для того, чтобы контролировать внешнее поведение. Это, как правило, лучше всего работает в тех случаях, когда родители, в особенности мать, не обеспечили должных санкций контроля и помощи, когда ребенок начал ходить, бегать и удаляться от нее. В согласии с этой точкой зрения находится Готтесфельд (56), который раздавал делинквентам анкету, где они четко определили свою потребность в том, чтобы терапевты были более активны и более директивны. Шмидеберг (116) находит, что "прогрессивные" родители часто не берут на себя ответственность советовать и планировать, особенно с девочками, которые оказываются "лишенными корней" и сексуально неразборчивыми. Она предлагает следующий очень показательный клинический анекдот: "Однажды я отчитывала пациентку очень сурово, когда вдруг она начала мне улыбаться. "Я тебе нравлюсь, да?". "Почему ты так подумала?". "Ты говоришь, как моя бабушка, а я знаю, что она меня любила"".

Шмидеберг (115) в недавней статье обсуждает необходимость иметь дело с реальностью при работе с делинквентами и доказывает, что в этом контексте не следует бояться суггестии. Энгель (39) в сходном ключе советует простое и "экономное" решение всех проблем делинквентов.

Часто пациент угрожает самоубийством, если на его требование не согласятся. С этим приемом можно справиться, сказав пациенту, что ему не разрешается убивать себя, пока не пройдет по крайней мере шесть месяцев после окончания терапии. В ответ на это всегда раздаются вопли о том, что терапевт тиран, и что ему все равно. Если пациент продолжает говорить о том, что он себя убьет, терапевт может спросить о том, когда именно он это сделает и при помощи каких средств. Здесь пациент может предложить себя в качестве "эксперта" в методах самоубийства и указать иные и более эффективные методы для того, чтобы совершить самоубийство, так чтобы пациент чувствовал, что он производит большее впечатление на свою "аудиторию". Еще одна техника присоединения, которую следует использовать осторожно, это когда терапевт предлагает сам убить пациента. Как и в выше приведенном приеме, рациональная база этого подхода состоит из нескольких пунктов: (1) он подкрепляет постоянно присутствующий и скрытый страх пациента, что терапевт, как и все, хочет его убить. Часто пациент говорит: “Я это всегда подозревал". (2) Это позволяет терапевту глубже проникнуть в суперэго пациента. (3) Это оживляет исходный страх того, что его убьют родители.

Все эти приемы должны использоваться в форме таких вопросов: “Что, если бы я тебя убил, вместо того, чтобы тебе убивать себя самому?". Далее прием следует применять таким образом, чтобы пациент не был уверен, может или не может такое событие произойти, то есть пациент начинает тревожиться. В одном поразительном случае пятнадцатилетний крепкий орешек расплакался, когда терапевт спросил его, кому будет дело до того, убьет ли он себя сам или его убьют. Он ответил словами: “В том то и беда — только вам". Парадоксально, многие пациенты заявляют, что кажущаяся готовность терапевта убить их означает, что терапевт действительно о них заботиться. Как выразился один пациент: “Если вы готовы не полениться и избавить меня от мучений, это значит что вы бы для меня что угодно сделали". Часто косвенное предложение убить пациента вызывает значительную враждебность и критику. Позиция терапевта: “А ну и что, если я окажусь убийцей?" обычно заставляет пациента нападать, что является экстернализацией нестерпимой ненависти к себе и позволяет пациенту структурировать для самого себя причины того, чтобы терапевт (и он сам) вели себя более цивилизованным и социально приемлемым образом.

Стрин (142) также верит, что, чем интерпретировать искажения по поводу самого себя, терапевту следует временно абсорбировать обвинение как часть своего эго. "Юнец благодарен взрослому за то, что тот принимает эти ядовитые элементы, и постепенно начинает задавать вопросы о том, насколько они в самом деле опасны". Липтон (76) подытоживает намерение терапии:

Психотерапия основана на принципе коррективного эмоционального переживания. Пациент подвергается тому же типу эмоциональных конфликтов в терапевтической ситуации, которые в жизни оказались неразрешимыми. Терапевт, однако, реагирует иначе, чем реагировали родители. Психотерапевт дает индивидууму возможность вновь и вновь сталкиваться со все возрастающими дозами прежде невыносимых эмоциональных ситуаций, и справляться с ними иным способом, чем в прошлом. Переживание заново неразрешенного старого конфликта с новым концом есть секрет успешной терапии (стр.543).

По-видимому, старое утверждение Александера (5) насчет того, что пациенту необходимо обеспечить "коррективный эмоциональный опыт", может быть применимо к терапии делинквентов.

Терапевтический подход, который излагается в этом разделе, имеет некоторое сходство с парадигматической терапией Мэри Коулмен Нельсон (89), которая фокусируется на воссоздании и проживании с пациентом старых конфликтов с родителями. Терапия пограничных подростков у Мастерсона (86) тоже похожа на это. Он также цитирует понятие сепарации-индивидуации Малер в качестве центра своего рассуждения. Его подход, однако, более вмешивающийся и катаболический по отношению к защитам на начальных стадиях. Более того, он работает в условиях специального утверждения, которое рассчитано на то, чтобы справляться с взрывной яростью и глубокими депрессиями его подростков.

В тех случаях, когда делинквентность происходит из чувства вины и потребности в наказании, терапевт может временно принять на себя роль нарушенного суперэго. Фридлендер (51) утверждает: “Если... делинквента можно привести обратно к зависимости маленького ребенка от взрослого человека, то процесс переобучения может, возможно, исправить неверный характер развития".

В тот момент, когда пациент действительно становится более зависимым, обычно происходит замораживание защит, однако усиление в аффектах. Терапевт никогда не должен терять из виду тот факт, что делинквента обычно не интересует установление объектных отношений, и он едва способен терпеть нарциссические или симбиотические отношения. Одна из форм сопротивления, которое описывает Редль (102), это, что поведение пациента может стать более нормализованным и образцовым в ситуации терапии, но неведомо для терапевта пациент начинает проявлять более открытое антисоциальное поведение вне терапевтического часа. Терапевт, таким образом, должен иметь не только хороший контакт с семьей и школой, но должен осознавать, что пациент может вызвать у него чувство ложной самоуспокоенности. Вообще, поведение пациента должно улучшаться постепенно, вначале по отношению к окружающему сообществу, затем в школе, затем в семье и только после этого на терапевтических сессиях. Цель в том, чтобы пациент приносил все свои огорчения, конфликты, страх и патологию на терапевтическую сессию, а затем функционировал более интегрированным образом в своей семье. То есть чем более бурно проходят терапевтические сессии, тем меньше вероятность отыгрывания в сообществе. Несколько авторов (138, 142, 148) указали, что не только нормально, но и желательно держать делинквента в состоянии негативного переноса. Цель в том, чтобы поддерживать проективную защиту и идентификацию с терапевтом, так чтобы пациент был менее склонен направлять свою враждебность на самого себя.

Дата добавления: 2015-06-28