Терапия родителей делинквентов

Если родителей можно вовлечь в консультирование или терапию, терапия делинквентов имеет значительно лучший прогноз. Типично, однако, то, что родители, в особенности отцы, высоко резистентны к включению в терапию. Родительское сопротивление должно исследоваться очень осторожно, и уже затем следует вырабатывать план терапии. Часто матери имеют пограничный характер, страдают от открытых или скрытых депрессий или показывают, что они находятся в постоянном страхе утраты объектов. Как и их дети, они демонстрируют сильные признаки плохого разрешения процесса сепарации-индивидуации. Поэтому при их терапии матерей необходимо обеспечивать надежным временным объектом на протяжении отношений с терапевтом.

Тщательно взвешенные клинические суждения необходимы при решении вопроса, должен ли у матери быть тот же самый или другой терапевт, чем у ребенка. Когда структура характера матери примитивна и недифференцирована, она может в сильной степени полагаться на своего ребенка как на симбиотический объект. Когда ребенок структурирован сходным образом, хорошо было бы встречаться с матерью и ребенком совместно или в семейной терапии, так, чтобы существенные, хотя и патологические защиты, могли поддерживаться, в то время как происходят другие терапевтические виды деятельности. При несколько менее патологических и симбиотических ситуациях отношения матери и ребенка могут выдержать одного и того же терапевта, но при встречах с ним на отдельных сессиях. В случаях, где сепарация-индивидуация почти завершена у матери и ребенка, показаны разные терапевты. Терапевтический подход к матери несколько сходен с терапевтическим подходом к ребенку. То есть необходимо установить нарциссические или симбиотические отношения при помощи техник присоединения. По мере того, как эго матери набирает силу, можно использовать более традиционные модели терапии. Когда муж доступен для встреч, прилагаются все возможные усилия, чтобы помочь ему стать объектом, подходящим для матери. Для этого ему обычно помогают стать нарциссическим объектом, чтобы между мужем и женой установился симбиоз. Это состояние дел обычно продуцирует более адекватные системы контроля для ребенка, в то же время освобождая его от эмоциональных пут и позволяя истинный рост. Часто структуры характера родителей настолько ограничены, что хотя терапевт работает в том направлении, чтобы они стали автономными людьми, он должен быть удовлетворен, если они смогут достичь корпоративного симбиоза.

Одна из самых полных презентаций теории техники терапии нарушений характера у родителей делинквентов представлена в описании Райнера и Кауфмана (104). Настраивая терапию в соответствии с психосексуальной стадией родителей, авторы обнаруживают, что в процессе необходимы четыре шага: (1) установление отношений; (2) достижение идентификации клиента с терапевтом; (3) эмоциональное отделение клиента от терапевта; (4) понимание и инсайт.

Вместо того, чтобы полагаться на одну модальность при терапии делинквентов, будь то индивидуальная, групповая, индивидуальная с родительским консультированием, семейная терапия и так далее, Маршалл (80) ввел понятие "терапии по цепочке", которая является формой семейной терапии. Этот подход учитывает не только сопротивление конкретного пациента, но и все сопротивления от всех членов семьи здоровому функционированию и его, и семьи. Ход терапии для семьи диктуется интервенциями обычно присоединяющейся или поддерживающей природы в точке той системы защит, которая является наиболее разрушительной для терапии или наиболее патологической. Терапевт должен быть готов в любой момент предоставить терапию для любой комбинации членов семьи.

Выводы

Подытоживая сказанное, индивидуальный психотерапевтический подход должен диктоваться диагностическим и психодинамическим изучением ребенка, его семьи и его среды, в особенности теми из нас, кто не разделяет интуитивной одаренности Эйххорна. Хотя он избегал знать о ребенке до первого контакта, Эйххорн (4), тем не менее, указывает в конце одной из своих последних статей: "Реабилитация переменчивого ребенка не будет более ограничена случайным успехом талантливых воспитателей, но станет предсказуемым результатом систематической научной работы". Будучи вооружен тщательными диагностическими и историческими данными и руководствуясь теорией, а также обладая личностью, подходящей для работы с антисоциальными и делинквентными детьми, терапевт имеет хорошие шансы справиться с этой гигантской терапевтической проблемой.

Возможно, наиболее ключевое требование в данном случае — это оценка точки, или точек, фиксации в развитии ребенка, в особенности степень нарциссизма, степень симбиоза, уровень объектных отношений и созревание эго-функционирования являются критическими моментами при ориентировании себя относительно ребенка. Поскольку предполагается, что большинство делинквентов функционируют на нарциссическом уровне, где сепарация-индивидуация пройдена не полностью, должны использоваться техники, соответствующие работе с защитами и сопротивлениями. Развитие нарциссического переноса по-видимому является для эффективной терапии sine qua non. Процесс его вырабатывания, хотя иногда и кажется грубым и примитивным, на самом деле требует деликатного и любовного подхода, тщательного исследования и нежного воспитания, точно так же, как ведут себя с младенцем, который ушибся и плачет. Каждая вспышка интуиции и контртрансферного чувства должна фильтроваться через эго терапевта в его усилиях присоединиться с пациенту на его собственном уровне адаптации и защит-сопротивлений. Свободная ассоциация и интерпретация оказываются в этом случае неэффективными. Техники отзеркаливания и присоединения, тщательно сформулированные терапевтом, до делинквента, по всей видимости, доходят. Они дают возможность отдохнуть от обычных атак на защиты делинквента и позволяют пациенту регрессировать и установить отношения, которые не создают той паники и боли, которые он так мало подготовлен выносить. Терапевт и пациент сливаются в своих отношениях, которые не угрожают ни тому, ни другому. Терапевт должен стремиться оставаться постоянно сознающим склонность поддерживать это отношение и всегда готовым вернуться к нему, как только пациент впадет в панику. Однако, когда он видит свидетельство уважения, любви и зависимости пациента, терапевт может начать выдвигать более формальные терапевтические требования к пациенту и использовать традиционные техники, более подходящие для невротического уровня организации. Чуткое обращение нужно обеспечить не только ребенку, но и родителям, и семье. И последнее, но не самое маловажное, терапевт должен поддерживать постоянное осознание влияния макро-переменных, таких как школа, сверстники, сообщество, и имеющиеся у них ресурсы.

Индивидуальная терапия в закрытых учреждениях

Психотерапия, так, как она описана в предшествующем разделе, может быть более эффективной, когда она проводится в рамках учреждения. Преимущество исходит в основном от дополнительных и позитивных отношений, которые терапевт поддерживает с сотрудниками и администрацией. Эта область хорошо очерчена в классической работе Стентона и Шварца (139), помимо прочих. Важные "простые" факторы -- это управляемость пациента в связи с вопросом посещения терапевтических сессий и способность учреждения контролировать убегание и отыгрывание пациента. Это особенно хорошо описано у Мастерсона (86) и в серии статей Ринсли (108). Терапевтическая атмосфера, созданная персоналом "остальных двадцати трех часов", в сочетании с планом терапии, составленным терапевтом, является еще одним крупным достоинством проведения терапии в рамках учреждения (82). Трудности могут возникнуть из-за непростых отношений внутри учреждения.

Энтони Дэвидс (31) критиковал учреждения и терапевтов, которые санкционируют политику проведения психодинамической терапии в вакууме, вне бурной реальности жизни пациента. Он сторонник "системы ячеек", которая интегрирует терапевта с жизнью персонала и пациентов. Уиллз (100) и другие склонны утверждать, что для того, чтобы полностью утилизировать перенос, помещение для работы терапевта должно находиться вне территории учреждения.

Журжевич (68) предлагает откровенный подробный отчет эклектической индивидуальной терапии делинквентных девочек, но ничего не говорит подробно о вопросах, связанных с персоналом учреждения. Его попытки оценить результаты своей терапии при помощи психологических тестов можно приветствовать.

Под несколько претенциозным названием Исцеление делинквентов Шилдз (127) предлагает легко читающийся отчет своей терапевтической деятельности с подростками и персоналом. Он находит несколько стадий в прогрессии делинквента: (1) благожелательное поведение; (2) манифестные симптомы; (3) игривый физический контакт; (4) агрессивное безответственное поведение; (5) явная депрессия или дезориентация; и (6) прорабатывания и переориентация. Шилл нашел, что его опыт параллелен опыту Эйххорна в том отношении, что после периода враждебности дети демонстрируют "бурные взрывы эмоций, плач и утрату контроля".

Шоу (126), психопедагогическим образцом которого являлась Летняя Горка Макнейла, основал в 1934 году школу Ред Хилл, Красная Горка. Вдохновленный психоаналитиками и священнослужителями, которые нашли способы любить то, что никто не любит, Шоу, по-видимому, обращается с делинквентами примерно так же, как Эйххорн. Например, с вором Шоу предложил давать мальчику шиллинг каждый раз, как он украдет, и два шиллинга каждый раз, как он украдет и не попадется. Другому мальчику, который был нечестен и не желал принимать щедрость, Шоу предложил часы как раз тогда, когда мальчик планировал украсть часы.

Персонз (95) обнаружил, что 41 мальчик из закрытого учреждения, которые проходили там психотерапию один раз в неделю и групповую терапию два раза в неделю, вели себя в обществе год спустя после выписки лучше, чем 41 контрольный случай.

Торторелла (146) обнаружил, что 39 девочек в учреждениях, которые участвовали в программе погружения в среду и еженедельной психотерапии, достигли значительно более высоких показателей по шкале взрослого интеллекта Векслера при повторном тестировании и более нормальных показателей по мультифазному инвентарному тесту Миннесоты при повторном тестировании, чем 32 девочки, которые не прошли программу.

Возможно, самым тщательным, с наилучшим описанием, и самой успешной программой индивидуальной терапии в учреждении является программа, о которой рассказывают Шор и Массимо (128, 129, 130) и Шор и др. (131, 132). Консультанты приняли на себя активную роль, помогая своим питомцам с аспектами реальностей жизни, особенно в области выбора профессии. Отслеживание через десять лет показывает продолжающиеся улучшения в терапевтических случаях и все большее ухудшение в контрольных случаях.

Дата добавления: 2015-06-28