Устранение послеоперационной боли и рвоты

Эффективное устранение послеоперационного болевого синдрома, тошноты и рвоты может иметь определенные различия у пациентов стационаров и в амбулаторных усло­виях. Наиболее экономически выгодной для рутинной профилактики схемой является комбинация низкой дозы дроперидола (0,625 мг) и дексаметазона (4 мг) [20]. У пациен­тов высокой группы риска положительный эффект может иметь дополнительное назначе­ние 5НТ₃-антагонистов. Наилучшим образом в амбулаторной практике себя зарекомендовал мультимодальный (или «сбалансированный») подход к послеоперационной анесте­зии [21, 23]. Необходимо еще до выписки пациента купировать боль, применяя перо-ральные анальгетики (например, ибупрофен, ацетаминофен с кодеином и т.д.). Хотя для купирования умеренной и тяжелой боли находят широкое применение мощные и быст­родействующие опиоидные анальгетики, препараты данной группы способны усиливать явления послеоперационной тошноты и рвоты и тем самым задерживать выписку паци­ента [24, 25]. Применение сильнодействующих НСПВП (диклофенак, кеторолак) снижает потребность в опиоидных анальгетиках и способствует более ранней выписке больных [26]. Более дешевые НСПВП (ибупрофен, напроксен) близки по силе эффекта с выше­приведенными препаратами данной группы. В случае, если выполненное оперативное вмешательство сопряжено с высоким риском кровотечения (тонзиллэктомия, пластиче­ская хирургия), определенные преимущества получают недавно предложенные селектив­ные антагонисты циклооксигеназы II типа (ЦОГ II) (например, парекоксиб). Тем не менее, наиболее экономически целесообразным на данный момент остается применение соот­ветствующих доз (40-60 мг/кг) ацетаминофена [28].

Методика местной анестезии, применяемая в чистом виде во время операции или в качестве дополнения к общей анестезии, может обеспечить дополнительную анальгезию во время раннего послеоперационного периода. Простая инфильтрация или нанесение препарата в рану повышает уровень анальгезии после операций в области нижнего эта­жа брюшной полости, конечностей и даже лапароскопических вмешательств. Возникаю­щая после лапароскопических процедур боль может быть ослаблена проведением мест­ной анестезии в области введения инструментария и проведения вмешательства. Распространенная после лапароскопических операций боль в плече может быть эффек­тивно купирована поддиафрагмальной инстилляцией раствора местного анестетика. Внутрисуставное введение 30 мл 0,5% раствора бупивакаина после артроскопических вмешательств на коленном суставе снижает потребность в опиоидах, а также ускоряет перевод на амбулаторное лечение и выписку. Добавляя к вводимому интраартикулярно анестетику морфин (1-2 мг), кеторолак (15-30 мг) или даже клофелин (0,1-0,2 мг) можно достичь еще более качественного устранения болевого синдрома. Для дальнейшего уве­личения числа выполнимых в амбулаторных условиях хирургических вмешательств по­требуется обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание после выписки пациентов (например, применение подкожной анальгезии, контролируемой пациентом, или чрескожного электрофореза).

Заключение

С ростом популярности малоинвазивных методов вмешательств амбулаторная хирур­гия занимает все более прочные позиции. Широкое распространение амбулаторной хи­рургической службы в Европе будет зависеть от политики местных органов здравоохра­нения, уровня развития вспомогательных служб медицинской помощи на дому и экономических соображений. Большая часть введенных за последнее время в клиниче­скую практику лекарств по своим качествам идеально соответствуют требованиям амбу­латорной практики. Новые средства для анестезии (например, десфлюран, севофлюран, ремифентанил, рапакуроний, антагонисты ЦОГ-2) и средства мониторинга (биспектраль-ный анализ ЭЭГ) облегчают проведение в жизнь концепции «быстрого ведения» пациен­тов [30, 31]. Нефармакологические методы (чрескожная электростимуляция нерва, аку­пунктура) также могут оказать определенную помощь в предупреждении послеоперационной боли и тошноты [32, 33]. При изучении препаратов и методов амбу­латорной анестезии нужно учитывать не только их субъективные преимущества для па­циентов, но и экономическую целесообразность нововведений [34]. Более высокая стоимость новых методов лечения должна быть сопоставлена с экономическими пре­имуществами ранней выписки, уменьшением потребности в дополнительном назначении лекарственных препаратов, более комфортными условиями для пациентов и возможно­стью раннего восстановления трудоспособности. В то же время все практикующие спе­циалисты должны обеспечивать проведение высококачественного анестезиологического пособия в условиях широкого спектра амбулаторной хирургической помощи [35].

Литература

1. White PF: Ambulatory Anaesthesia and Surgery - Past, present and future. In: Ambulatory Anesthesia and Surgery (PF White, Editor), W.B. Sounders Co., London, 1997, pp 1-34.

2. Hutchinson A, Maltby JR, Reid CRG: Gastric fluid volume and pH in elective inpatients. Part I: Coffee or orange juice versus overnight fast. CanJAnaesth 1988; 35:12-15.

3. Yogendran S, Asokumar B, Chung F: A prospective randomized double-blind study of the effect of intravenous fluid therapy on adverse outcomes after outpatient surgery. Anesth Analg 1995; 80:682-6.

4. Van Vlymen JM, Sa Rego MM, White PF: Benzodiazepine premedication: Can it improve the outcome in patients undergoing minor ambulatory procedures? Anesthesiology 1999; 90:740-7.

5. Sa Rego MM, Watcha MF, White PF: The changing role of monitored anesthesia care in the ambulatory settings. Anesth Analg 1997; 85:1020-36.

6. Song D, Josh/ GP, White PF: Titration of volatile anesthetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:842-8.

7. Song D, Josh/ GP, White PF: Fast track eligibility after ambulatory anesthesia: a comparison of desflurane, sevoflurane, and propofol. Anesth Analg 1998; 86:267-73.

8. Philip BK, Scuderi PE, Chung F, et al: Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia. Anesth Analg 1997; 84:515-20.

9. Song D, White PF: Remifentanil as an adjuvant during desflurane anaesthesia facilitates early recovery after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11:364-7.

10. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3.

11. Van Vlymen JM, Fu W, White PF: Use of cuffed oropharyngeal airway as an alternative to the laryngeal mask airway with positive pressure ventilation. Anesthesiology 1999; 90:1306-10.

12. Song D, Greilich N, Tongier K, Dullye Ю, Forestner JE, White PF: Recovery profiles of outpatients undergoing unilateral inguinal herniorrhaphy: A comparison of three anesthetic techniques. Anesth Analg 1999; 88:530.

13. Li S, Coloma M, White PF, Watcha MF, Chiu JW, Li H, Huber P: A comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery. Anesthesiology 2000 (in press)

14. Vaghadia H, McLeod DH, Mitchell GW, Merrick PM, Chilvers CR: Small-dose hypobaric lidocaine-fentanyl spinal anesthesia for short duration outpatient laparoscopy. A randomized comparison with conventional dose hyperbaric lidocaine. Anesth Analg 1997; 84: 59-64.

15. Taylor E, Ghouri AF, White PF: Midazolam in combination with propofol for sedation during local anesthesia. J Clin Anesth 1992; 4:213-6.

16. Ghouri AF, Ramirez Ruiz MA, White PF: Effect of flumazenil on recovery after midazolam and propofol sedation. Anesthesiology 1994; 81:333-9.

17. White PF, Song D: New criteria for fast-tracking after outpatient anesthesia: A comparison with the modified Aldrete's scoring system. Anesth Analg 1999; 88:1069-72.

18. Kain ZN, Gaal DJ, Kain TS, et al. A first-pass cost analysis of propofol versus barbiturates for children undergoing magnetic resonance imaging. Anesth Analg 1994; 79:1102-6.

19. White PF, White LD: Cost containment in the operating room. J Clin Anesth 1994; 6:351-6.

20. White PF, Watcha MF: Postoperative nausea and vomiting: Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 1999; 89:1337-9.

21. Kehlet H: Postoperative pain relief- What is the issue? [Editorial] BrJAnaesth 1994; 72:387-40.

22. Eriksson H, Tenhumen A, Korttila K: Balanced analgesia improves recovery and outcome after outpatient tuba/ //gat/on. Acta Anaesth Scand 1996; 40:151-5.

23. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S: Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82: 44-51.

24. Tang J, Watcha MF, White PF: A comparison of costs and efficacy of ondansetron and droperidol as prophylactic antiemetic therapy for outpatient procedures. Anesth Analg 1996; 83:304-13.

25. Tang J, Wang B, White PF, et al: Effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness, and cost-benefit as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998; 86:274-82.

26. Coloma M, White PF, Huber PG, Tongier K, Dullye KK, Daffy LL: Effect of keterolac on recovery after anorectal surgery: Intravenous vs local administration. Anesth Analg 2000; 90:1107-10.

27. Souter AJ, Fredman B, White PF: Controversies in the perioperative use of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Anesth Analg 1994; 79:1187-90.

28. Korpela R, Konvenoja P, Meretoja OA: Morphine-sparing effect of acetaminophen in pediatric day-care surgery. Anesthesiology 1999; 91: 442-7.

29. White PH, Smith I: Impact of newer drugs and techniques on the quality of ambulatory anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5: 3S-13S.

30. White PF, Song D: Criteria for fast-tracking outpatients after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1999; 11: 78-9.

31. Song D, Whitten CW, White PF: Remifentanil infusion facilitates early recovery for obese outpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2000; 90:1111-3.

32. Chen L, Tang J, White PF, et al: The effect of location of transcutaneous electrical nerve stimulation on postoperative opioid analgesic requirement: acupoint versus nonacupoint stimulation. Anesth Analg 1998; 87:1129-34.

33. White PF: A nonpharmacologic techniques useful alternatives to antiemetic drugs for the prevention of nausea and vomiting? Anesth Analg 1997; 84: 712-714.

34. Watcha MF, White PF: Economics of anesthetic practice. Anesthesiology 86:1170-1196,1997.

35. White PF: Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000; 90:1234-5.

Дата добавления: 2014-01-03