Клиническое прогнозирование ТЭЛА и дальнейшее объективное обследование

Хотя диагностическая значимость отдельных объективных симптомов, признаков и ла­бораторных исследований ограничена, для выявления клинической вероятности ТЭЛА может быть использована эмпирическая [4, 5, 16] или составленная по правилам прогно­зирования [6, 15] совокупность этих данных. Полученные результаты позволяют провести предварительное определение вероятности патологии еще до получения результатов дальнейших методов объективного обследования, которые в свою очередь обеспечивают расчет окончательной вероятности.

В исследовании PIOPED [4] опытные клиницисты разделили вероятность ТЭЛА на низ­кую (0-19%), промежуточную (20-79%) и высокую (80-100%); при этом не использовался стандартизированный клинический алгоритм диагностики. ТЭЛА была диагностирована у 68% пациентов с высокой клинической вероятностью патологии и лишь у 9% отнесенных к группе низкой вероятности [4]. У больных, отнесенных к промежуточной группе (соста­вившей 64% от общего числа пациентов), распространение патологии было равно 30% [4]. Сочетание высокой клинической вероятности с положительными результатами вен-тиляционно-перфузионного сканирования (ВПС, V/Q-сканирование) в 96% подтверждали наличие ТЭЛА, в то время как низкая клиническая вероятность на фоне неубедительных результатов V/Q-сканирования в 97% случаев свидетельствовали об отсутствии патоло­гии [4]. К сожалению, около 75% больных, вовлеченных в исследование PIOPED, не во­шли в вышеуказанные клинические категории и не были подвергнуты ВПС [4]. Прочие комбинации клинических данных и результатов V/Q-сканирования имели низкую диагно­стическую ценность [4].

В Канадском многоцентровом проспективном исследовании вероятность ТЭЛА также была классифицирована как низкая, промежуточная и высокая. Разделение произведено на основании стандартизированной клинической модели, включающей оценку имеющих­ся симптомов и факторов риска ТГВ, а также наличие или отсутствие альтернативного диагноза, по крайней мере, близкого к ТЭЛА [15]. В план исследования входили V/Q-сканирование, выявление ТГВ с помощью серийного КУСГ-исследования. Применение легочной ангиографии и флебографии нижних конечностей было ограничено группой па­циентов, в которой неинвазивные методики исследования дали неубедительные резуль­таты [15]. Суммарная распространенность ТЭЛА составила 17% (у 217 больных из 1239) [15]. Частота патологии в группах с низким, промежуточным и высоким значением пред­варительной вероятности составила, соответственно, 3, 28 и 78%. У 665 пациентов, где ТЭЛА была исключена, клиническая вероятность патологии была низкой или промежу­точной, результаты V/Q-сканирования неубедительными, а серийное проведение КУСГ не выявило признаков ТГВ, риск развития эмболии в ближайшие 3 месяца составил 0,5% (у 95% показатели варьировали от 0,1 до 1,3%). Риск оставался на том же уровне и у паци­ентов с отрицательными результатами ВПС (0,6%) [15]. Только у 46 (4%) из 1239 боль­ных для подтверждения диагноза потребовалось проведение флебографии или пульмо-ноангиографии [15].

В сопроводительном письме [17] канадские исследователи привели оценку чувстви­тельности и специфичности метода быстрого определения D-димера в цельной крови на примере 1177 пациентов с предполагаемой ТЭЛА. Кроме того, в данное исследование были включены подгруппы больных с низкой клинической вероятностью патологии и ди­агностически незначимыми результатами ВПС. У 703 больных, отнесенных к группе низ­кого предварительного клинического риска ТЭЛА, коэффициент вероятности отрицатель­ного D-димер теста составил 0,27, а окончательная вероятность - 1,0% (95%: 0,3 - 2,2%) [17]. Данный показатель имел схожее значение и у 698 пациентов с диагностически не­значимыми результатами ВПС: коэффициент вероятности отрицательного D-димер теста составил 0,36; соответствующее значение окончательной вероятности патологии - 2,8% (95%: 1,4 - 4,8%). Ни один из больных, у которых на основании применения диагностиче­ского протокола неинвазивных исследований диагноз ТЭЛА предполагался маловероят­ным, не умер в течение последующих 3 месяцев вследствие данной патологии [17]. Было сделано заключение, что у пациентов с сочетанием отрицательных результатов D-димер теста и низкой предварительной вероятностью патологии или диагностически незначи­мыми результатами V/Q-сканирования можно без опасений воздержаться от проведения антикоагулянтной терапии [17].

Необходимо интерпретировать результаты двух вышеприведенных исследований с не­которой осторожностью, поскольку:

Реальная частота ТЭЛА была значительно ниже, чем в прочих проспективных исследо­ваниях [4, 5].

Диагностическая значимость многократной КУСГ была чрезвычайно низкой (результат получен у 14 из 679 пациентов, или 2%), что таким образом ставит по сомнение эконо­мическую целесообразность применения данного метода, v.

Чувствительность метода исследования D-димера (85%) оказалась удручающе низкой по сравнению с данным.показателем у метода ELISA [11].

Недавно проведено проспективное исследование исходов, направленное на подтвер­ждение диагностического протокола, применяемого при подозрении на венозную тром­боэмболию (ТГВ или ТЭЛА). Последний включал в себя оценку клинического риска патологий, быстрое определение D-димера методом ELISA, однократное проведение КУСГ и V/Q-сканирование [16]. Венозная тромбоэмболия была исключена на основании отрица­тельного результата D-димер теста у 286 (31%) из 918 пациентов, между тем как у 157пациентов (17%) КУСГ нижних конечностей подтвердило диагноз. Кроме того, отсут­ствие данной патологии предполагалось у больных с низким клиническим риском ТГВ и отрицательными результатами КУСГ (26%), а также у пациентов с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и диагностически незначимыми результатами ВПС (12%). Сканиро­вание легких имело диагностическую значимость при исследовании 80 из оставшегося числа пациентов (не показало изменений у 37; высокая вероятность ТЭЛА в 43 случаях). Таким образом, установление диагноза, или, напротив, исключение ВТЭ оказалось воз­можным у 866 пациентов из всего количества вовлеченных в исследование [16]. Резуль­таты диагностического протокола показали, что у пациентов, не получающих антикоагулянтную терапию, трехмесячный риск ТЭЛА составил 1,8% (95%: 0,9 - 3,1) [16].

Хотя результаты исследования и оказались впечатляющими, необходимо отметить, что предложенная диагностическая тактика применима только при обследовании пациентов с подозрением на ВТЭ в амбулаторных условиях отделений неотложной помощи. В слу­чае использования данного протокола у госпитализированных пациентов, вероятная эф­фективность как D-димер теста, так и КУСГ будет меньше. Кроме того, в представленных выше исследованиях [15, 17] ТГВ по диагностическим соображениям и целям рассмат­ривался как эквивалент ТЭЛА. Данные обстоятельства могут оказать возможный нежела­тельный эффект на процесс прогнозирования. Фактически, результаты долгосрочного популяционного исследования указывают на то, что:

Частота выживаемости после ВТЭ (в частности, после ТЭЛА) значительно меньше предполагаемой величины в группе пациентов одного возраста и пола.

Риск ранней смерти (в течение трех месяцев после установления диагноза) у пациен­тов с подтвержденной ТЭЛА в 18 раз превышает данный показатель у больных с изоли­рованным ТГВ.

Таким образом, у любого пациента с подозрением на ТЭЛА все усилия должны быть направлены на подтверждение или исключение этого диагноза.

Исследование PISAPED было разработано с целью определения чувствительности и специфичности перфузионного легочного сканирования (без отображения вентиляцион­ного компонента) у пациентов с подозрением на ТЭЛА [5]. Чувствительность и специ­фичность типичной для ТЭЛА картины вентиляционно-перфузионного сканирования (одиночные или множественные клиновидные дефекты перфузии) составила, соответст­венно, 86 и 93% [5].

Был разработан клинический диагностический алгоритм, включающий распознавание трех симптомов (внезапно начавшаяся одышка, боли в груди и резкая слабость или по­теря сознания) и их сочетания с одним или несколькими объективными изменениями. К последним отнесены ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка, рентгенологическая | картина очагового обеднения сосудистого рисунка, ампутации одной из артерий корня (ворот) легкого или инфарктоподобных легочных уплотнений [6]. Комбинация трех выше­представленных симптомов (в различных сочетаниях) и как минимум одного из приве­денных ЭКГ - и рентгенологических признаков отмечена у 164 (81%) из 202 пациентов с ангиографически подтвержденным диагнозом ТЭЛА и лишь у 22 (7%) из 298 с исключен­ной патологией [6]. В рабочей группе, состоящей из 250 последовательно оцененных на предмет вероятной ТЭЛА пациентов, значение чувствительности и специфичности пред­ложенного алгоритма составило, соответственно, 84 и 95% [6]. На основании данного диагностического алгоритма значение клинической вероятности ТЭЛА было разделено на высокое (90%), промежуточное (50%) и низкое (10%) [6].

Легочная ангиография использована в качестве стандартного метода диагностики у 583 пациентов, при этом положительная предсказательная ценность сочетания высокого или промежуточного значения клинической вероятности ТЭЛА в сочетании с типичными результатами ВПС составила 98% [6]. При сочетании низкого значения предварительной вероятности в комплексе с нетипичными изменениями при ВПС отрицательная предсказательная ценность подобного сочетания составила 99% [6]. У пациентов с дискордант-ными отношениями клинической вероятности и результатов ВПС (119 из 583, или 20%) распространенность ТЭЛА варьировала от 10 до 71% [6].

Таким образом, было показано, что стратегия неинвазивной диагностики, основанная на сочетании стандартизированной оценки клинической вероятности и ВПС, позволяет максимально ограничить показания к выполнению ангиографии у пациентов с подозре­нием на ТЭЛА.

При использовании представленной диагностической тактики число пациентов, под­тверждение диагноза у которых требует применения ангиографии, будет, несомненно, больше, чем сообщалось в вышеупомянутых проспективных исследованиях [15, 17]. Тем не менее, заслуживает внимания следующее:

Целью исследования PISAPED была оценка неинвазивной диагностики ТЭЛА, но не ВТЭ.

Распространенность ТЭЛА (40%) оказалась существенно выше, чем в прочих исследо­ваниях [15, 16].

Большинство пациентов (> 80%) были госпитализированы и включены в исследование в одно и то же время.

Около половины всех больных перенесли в недавнем прошлом оперативное вмеша­тельство или травму, 25% имели предшествующие сосудистые заболевания (в том числе инсульты и ОИМ), а около 20% - активные злокачественные образования. Таким обра­зом, по указанным выше причинам, эффект от применения D-димер теста и КУСГ нижних конечностей вероятно окажется ниже, чем полученный в исследованиях других авторов (см. список литературы) [15, 17].

Литература

1. Moser KM. Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990; 141:235-249.

2. Bell WRT, Simon TL, DeMets DL. The clinical Features ofsubmassive and massive pulmonary emboli. Am J Med 1977; 62: 355-360.

3. Stein PD, Willis III PW, DeMets DL History and physical examination in acute pulmonary embolism in patients without pre­existing cardiac or pulmonary disease. Am J Cardiol 1981; 47:218-223.

4. PIOPED Investigators. Value of ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753-2759.

5. Miniati M, Pistoles/ M, Marini C, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISAPED). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393.

6. Miniati M, Prediletto R, Form/en/ В et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 864-871.

7. Quinn DA, Thompson ВТ, Terrin ML, et al. A prospective investigation of pulmonary embolism in women and men. JAMA 1992; 268:1689-1696.

8. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et a/. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographs findings in patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68:1723-1724.

9. Stein PD, Saltzman HA, Weg JM. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991; 68: 1723-1724.

10. Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, et al. Chest radiographic findings in patients with acute pulmonary embolism: observations from PIOPED study. Radiology 1993; 189:133-136.

11. Bounameaux H, de Moeiioose P, Perrier A, et al. Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism: an overview. Thromb Haemost 1994; 71:1-6.

12. Lensing A WA, Prandoni P, Brandjes D, et al. Detection of deep vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography. N Engl J Med 1989; 320:342-345.

13. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J, The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Ann Mem Med 1998; 129:1044-1049.

14. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ, et al. Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion scan. Ann Intern Med 1983; 98:891-899.

15. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998,129:995-1005.

16. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353: 190-195.

17. Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C, et al. Sensitivity and specificity of rapid whole-blood assay for D-dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Mem Med 1998; 129:1006-1011.

18. Heit JA, Silverstein MD, Mohr ON et al. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1999; 159: 445-453.

Дата добавления: 2014-01-03