Тактика при артериальных кровотечениях

ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ПРИ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Наружные кровотечения - это излияние крови на поверхность тела из ран, язв (чаще из варикозно расширенных вен), редко из кожных опухолей.

По виду кровоточащего сосуда они делятся на артериальные (кровь алого цвета, бьет струей, при ранении крупной артерии - пульсирующей), венозные (кровь темного цвета, идет вялой струей, но может быть обильным при повреждении крупных вен), капиллярное (в виде отдельных капель, которые сливаются вместе; при обширных повреждениях кожи могут давать обильные кровопотери). По времени кровотечения большая часть относится к первичным, возникающим сразу после травмы. Вторичные кровотечения в основном аррозивные из язв или гнойных ран от разъедания сосуда гноем.

Диагностика наружных кровотечений не вызывает трудностей. Тактика и оказание помощи зависят от вида кровотечения. Лечебные мероприятия делятся на две категории: временная остановка кровотечения (этап оказания неотложной помощи) и окончательная (этап оказания специализированной помощи). Наиболее опасным из них является артериальное кровотечение.

Временная остановка артериальных кровотечений включает 2 вида.

1) Пальцевое прижатие артерии. Проводят пальцевое прижание магистральных артерий, расположенных поверхностно и на костях к которым их прижимают. Осуществить прижатие артерии довольно сложно из-за высокого тонуса и сокращения мыщц у пациента, в результате чего руки оказывающего помощь быстро устают и эффективность методики резко снижается. Поэтому применяется как временная мера до подготовки более эффективного способа. При поверхностных повреждениях на лице придавливают височную артерию к скуловому отростку. При глубоких повреждениях (кости, операционное кровотечение из сосудов мозга и др.) проводят пережатие сонной артерии на уровне перстневидного хряща, который указывает ее свободную локализацию, впереди грудиноключичнососцевидной мышцы, к позвоночнику. При кровотечении из плечевого пояса пережимают подключичную артерию к первому ребру. При кровотечении из верхней конечности к плечевой кости прижимается плечевая артерия (другие артерии верхней конечности не являются магистральными и пережимать их бессмысленно, т.к. они имеют коллатерали и кровоток в сегменте сохраняется). При тазовых кровотеченях (чаще послеродовых) пережимается аорта на уровне или ниже пупка, кулаком, к позвоночнику. При кровотечении из артерий нижней конечности пережимается бедренная артерия в скарповском треугольнике, ниже пупартовой связки к бедренной кости. Давление нужно проводить двумя руками. Все другие артерии пережимаются четырьмя пальцами.

2) Наложение жгута. Методика более надежная, но он может быть наложен только на плечо или бедро (крайне редко на шею, но методика сложная и, нужно сказать, малоэффективная из-за боязни пережать сонную артерию на противоположной стороне - необходимо проводить ее защиту моделированной шиной или рукой, давление на пережимаемую артерию проводить через «пилот»).

В течение более 100 лет, преимущественно, используют эластичный, плоский по форме жгут Эйсмарха (промышленник и аптекарь), но по методике швейцарского хирурга Теодора Кохера (лауреат Нобелевской премии 1909 года). Основное направление этой методики заключается в том, что наложение жгута производят как можно ниже (но не на сустав, т.к. артерии в зоне локтевого и коленного суставов легко повреждаются и тромбируются). Жгут накладывают только на защищенную кожу для профилактики ее повреждения и как можно шире для снижения давления и профилактики раздавливания мягких тканей. Преподаватели кафедры обязаны вас обучить правильному наложению жгута на практике.

После наложения жгута необходимо провести обезболивание с помощью аналгетиков (см. лекцию «Анестезия»), т.к. при выключенном кровотоке, в тканях быстро накапливается молочная кислота, вызывающая раздражение нервов, что приводит к развитию болевого синдрома, вплоть до шока. Жгут нельзя держать больше двух часов (в холодное время - до полутора часов) из-за некротизации конечности. При необходимости более длительной транспортировки, каждые 1,5 часа жгут снимается, остановка кровотечения проводится пальцевым прижатием сосуда на 15-20 минут для оксигенирования тканей, после чего он снова накладывается, но выше места предыдущего наложения.

Окончательная остановка артериального кровотечения проводится только оперативным путем. Выбор методики зависит от вида поврежденной артерии. Если это не магистральная артерия и имеет коллатерали, ее берут на зажимы, перевязывают с обеих концов не рассасывающимся шовным материалом, затем ниже места перевязки прошивают иглой и производят повторную перевязку для предупреждения соскальзывания лигатуры и развития раннего вторичного кровотечения.

При повреждении магистральных артерий проводя пластику для восстановления целостности. Оптимальным вариантом является наложение аппаратного сосудистого шва, пластика ручным швом неэффективна из-за тромбообразования. В случаях дефекта артерии, когда имеет место натяжение при сшивании проводят или аутопластику венозным трансплантатом из большой подкожной вены бедра, или аллопластику тефлоновым артериальным протезом. В Омске и области имеется организационная особенность - для проведения операций на сосудах вызывается хирург из центра (ОКБ), который может по сан авиации прибыть в любой район области (в Омске это проще) и провести качественную пластику. При ожидании хирурга, на бранши зажима одевают резиновые трубки (турникеты) или используют специальные кремальерные сосудистые зажимы для предупреждения раздавливания краев артерии.

Дата добавления: 2014-01-03