Диагностика и тактика при гемотораксах

Гемоторакс-излияние крови в плевральную полость развивается при закрытой травме и проникающих ранениях груди, разрывах булл (пузырей - при буллезной эмфиземе легких). Учитывая, что гемоторакс (плевральная полость) вмещает до 5 литров крови, гемоторакс сопровождается развитием синдрома острой анемии. Гемоторакс в чистом виде отмечается редко, только при разрыве межреберной артерии в случаях переломов ребер или при ее повреждении вследствие проникающего ранения груди, но без нарушения целостности легкого. Чаще формируется гемопневмоторакс, при одновременном ранении легкого, его коллапсе из-за сброса воздуха в плевральную полость.

Клиника довольно яркая с развитием дыхательной недостаточности: учащение дыхания до 24-36 в минуту, одышка, бледность кожных покровов с цианозом губ, языка, верхней половины туловища, акроцианоз. При осмотре: отставание половины туловища в акте дыхания, при кашле - выбухание межреберных промежутков над зоной скопления крови. При перкуссии: над зоной скопления воздуха отмечается тимпанит или коробочный звук, над зоной скопления крови - тупость. При аускультации крайне ослабленное дыхание, а чаще - «немое» легкое.

Транспортируют таких пациентов в ближайшее хирургическое отделение, а как оптимальный вариант, - в торакальный центр (ОГКБ N 1). В стационаре диагноз подтверждают рентгенологически: на рентгенограммах легких гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем, при гемопневмотораксе определяется коллабированное легкое и отсутствие легочного рисунка из-за скопления воздуха. После чего проводят плевральную пункцию с удалением воздуха и крови, одновременно - реакцию Ревилуа-Грегуара для приблизительного определения остановки кровотечения (из плевральной полости забирают 10-15 мл крови, выливают ее в лоток и оставляют на 5 минут: при остановившемся кровотечении она сворачивается, при продолжающемся нет).

Лечебная тактика зависит от условий больницы. В неспециализированных хирургических отделениях применяют методику, предложенную академиком Е.А. Вагнером. Она заключается в следующем. При остановившемся кровотечении излившуюся кровь и воздух удаляют при плевральной пункции, подтверждают это рентгенконтролем, пациента госпитализируют для динамического клинического и рентгенологического контроля. При продолжающемся кровотечении производят торакоцентез троакаром и дренирование плевральной полости трубчатыми дренажами, которые через систему Боброва подсоединяют к вакуумаспирации (кровь можно реинфузировать). Тактика определяется интенсивностью кровотечения. При малых кровотечениях и динамическом расправлении легкого больного ведут консервативно. При интенсивном кровотечении подвергают торакотомии.

В оснащенных торакальных центрах (например, в нашем) тактика тактика другая. После рентгенографии, подтверждающей наличие гемо- или гемопневмоторакса, производят торакоскопию для установления топического диагноза. Кровь тщательно удаляют и промывают плевральную полость. После чего производят осмотр легкого, париетальной плевры и диафрагмы. Кровоточащие раны легкого, а они чаще всего небольшие, или герметизируют медицинскими клеями с полимеризацией ультразвуком, или подвергают фотокоагуляции высокоэнергетическим лазерным облучением, или обрабатывают струей плазмы. После этого через дренаж проводят в течение суток вакуумаспирацию для расправления легкого. Торакотомию (а их количество у нас снизилось в 2,6 раза) производят только при ранах больше 5 см, с массивным кровотечением из легочных ран, размозжениях легких, ранениях межреберных сосудов. Гемоторакс в «чистом» виде во всех случаях подвергается только оперативному лечению.

Дата добавления: 2014-01-03