Основные проявления пиелонефрита

Клинические особенности у новорожденных детей

Клиническая картина

Анамнестические данные

Обращают внимание на жалобы в процессе мочеиспускания, предыдущие эпизоды инфекции, неясные подъемы температуры, важно исключить другие инфекционные очаги; целенаправленно опрашивается больной и родители о состоянии мочевого пузыря, о жалобах со стороны кишечника, результатах измерения артериального давления.

Высокая температура часто является единственным симптомом острого пиелонефрита. Дети моложе 4-5 лет редко могут пожаловаться на боли в спине или пояснице, этот симптом не часто отмечается и у более старших детей. Учащенное болезненное мочеиспускание (симптомы со стороны нижних мочевых путей) не характерно для детей моложе 1,5-2 лет и чаще отсутствует при пиелонефрите. Вследствие того, что первый эпизод инфекции бывает пропущен, у многих детей имеет место поздняя диагностика пиелонефрита в стадии сморщивания почки.

У новорожденных велика возможность бактериальной диссеминации, поэтому у них часто, особенно при аномалиях мочевых путей, развивается септицемия, иногда с менингитом. На первом месяце жизни симптомы неспецифичны - гектическая температура часто отсутствует, температура субнормальная или слегка повышена, выражены симптомы интоксикации в виде апатии, анорексии, серых кожных покровов и потери веса.

Анамнестические данные:

Анализ родословной и анамнеза жизни позволяет выявить факторы, способствующие развитию пиелонефрита. Важное значение имеют данные анамнеза о частых острых респираторно-вирусных инфекциях, переохлаждении, энурезе, инфекции мочевыводящих путей и др.

Синдром общей интоксикации:

нарушение общего состояния;

фебрильная лихорадка с ознобом, возможен субфебрилитет;

выраженная слабость, головная боль, снижение аппетита до анорексии;

бледность кожных покровов с сероватым колоритом;

тошнота, рвота.

Болевой синдром:

одно- или двухсторонние боли в пояснице;

разлитые боли в животе без четкой локализации;

положительный симптом Пастернацкого.

Синдром дизурических явлений:

частые и болезненные, реже редкие мочеиспускания;

рефлекторные (императивные) позывы на мочеиспускание;

полиурия;

нарушение суточного ритма мочеиспусканий.

Отечный синдром:

не характерен;

возможны единичные периферические отеки при наличии обструктивного процесса в мочевыводящих путях.

Мочевой синдром:

лейкоцитурия (нейтрофильная) от 10 млн./сут. до 100 млн./сут.;

бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи);

протеинурия отсутствует или незначительная (до 1 г/л);

микрогематурия;

цилиндрурия не характерна.

Одним из существенных диагностических симптомов пиелонефрита является наличие бактериурии различной степени выраженности. Степень выраженности клинических проявлений, лабораторных показателей зависит от характера бактериурии, агрессивности штаммов урогенной инфекции, а также от индивидуальных, специфических и неспецифических, механизмов защиты организма. Бактериурия является одним из ключевых лабораторных признаков, сигнализирующих о возможном наличии у ребенка пиелонефрита. У здоровых детей бактериурия обычно отсутствует или не превышает 10 микробных тел в 1 мл, в редких случаях 1000 микробных тел.

Для диагностики пиелонефрита необходимо систематическое бактериологическое исследование мочи у детей из групп риска:

- с аномалиями органов мочевой системы;

- с отягощенной наследственностью;

- с кристаллуриями;

- с наличием в анамнезе пиелонефрита беременной;

- с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря;

- с энурезом.

Ряд обстоятельств осложняет клиническую интерпретацию результатов бактериологического анализа мочи, учитывающего лишь степень ее обсемененности и видовой состав выделяемой флоры. Во-первых, бактериурия у детей часто рецидивирует при отсутствии выраженных клинических признаков микробно-воспалительного процесса в почках и расценивается как бессимптомная транзиторная бактериурия. Во-вторых, ее степень не всегда достигает регламентированного значения (более 10 тыс. микробных тел в 1 мл), что требует проведения повторного обследования. В-третьих, выявляемая урофлора часто представлена условно-патогенными энтеробактериями, в частности эшерихиями, дифференцировка которых на уропатогенные и непатогенные варианты затруднена.

Актуальным является поиск дополнительных критериев, позволяющих более точно дифференцировать возбудителя пиелонефрита, а следовательно, объективно оценить характер бактериурии. Бактериурия (93-94%) регистрировалась у детей с острым и рецидивирующим хроническим пиелонефритом, в период клинической ремиссии частота ее выявления у детей составляла 38%. Степень бактериурии ниже 10⁴ /мл регистрировалась у 15-38% больных и у 68% детей группы риска. Следовательно, количественная характеристика бактериальной обсемененности не может служить критерием оценки патологического процесса у детей из группы риска.

Видовой спектр у больных: кишечная палочка – 84-95%, реже клебсиеллы, энтеробактерии, протей, цитробактер, Г"+" (стафилококк, стрептококк более 8‑13%).

Для уропатогенных штаммов характерны высокие темпы роста: при инкубации в термостате число колоний увеличивается в два раза через 50-60 минут.

У детей из группы риска высеваются следующие серотипы кишечной палочки – 075, 026, 0144, 04, 06.

Для ранней диагностики заболевания у детей группы риска необходим:

- бактериологический мониторинг;

- вне зависимости от степени бактериурии – высокая настороженность к реализации пиелонефрита;

- учет видовых и биологических свойств урофлоры.

Возрастает роль хламидийной инфекции, что связано с ее способностью к длительной персистенции в организме, высоким тропизмом к эпителиальным клеткам урогенитального тракта. В общей структуре урогенитальной патологии человека заболевания, вызванные хламидийной инфекцией, составляют от 30 до 58%. Доказана возможность распространения хламидий контактно-бытовым путем среди детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Синдром обменных (метаболических) нарушений:

значительная частота нарушений тубулярных функций почек (никтурия, нарушение концентрационной и разводящей функции, снижение оптической плотности мочи, титруемой кислотности, экскреции аммиака с мочой, повышение экскреции натрия, калия, фосфора, кальция, аминокислот с мочой);

гломерулярные функции почек чаще не изменены;

протеинограмма в пределах нормы;

электролитный баланс не изменен;

метаболический ацидоз;

фильтрационный клиренс в норме.

Синдром рентгенологических изменений:

нечеткое или неполное заполнение контрастным веществом одного из отделов чашечно-лоханочной системы;

укорочение чашечек и сглаженность сосочков;

спазм шеек чашечек;

изменение формы форниксов, их округление;

деформация и расширение чашечек (грибовидная или треугольная форма "блюдечка");

гипотония мочеточников;

снижение выделительной функции почек;

положительный псоас-симптом;

наличие асимметрии величин обеих почек (уменьшение толщины почек);

неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы.

Дата добавления: 2017-01-14