Особенности патогенеза пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей раннего возраста

Первичным считается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, возникший из-за врожденной недостаточности или незрелости пузырно-мочеточникового сег­мента. Это подтверждается большой частотой встречаемости ПМР у детей по сравнению с взрослыми больными. Чем моложе ребенок, тем чаще у него встре­чается ПМР. С возрастом отмечаются тенденция к уменьшению частоты ПМР. При этом частота регрессии находится в обратной зависимости от степени ПМР. При 1-2 степенях ПМР регрессия отмечается в 80% случаях, а при 3-4 степенях всего в 40%.В случаях, когда рефлюкс является следствием других заболеваний ОМС (нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, циститы и др.) он расценивается как вторичный.

Самой частой причиной возникновения ПМР у детей раннего возраста может быть морфо-функциональная незрелость верхних и нижних мочевыводящих путей, пузырно-мочеточникового сегмента, тазовых органов, что при сочетанном воз­действии многих патологических факторов способствует декомпенсации пу­зырно-мочеточникового сегмента, возникновению ПМР и его осложнений.

У девочек одной из наиболее частых причин вторичного ПМР является хро­нический цистит. Обратимые изменения уретеро-везикального сегмента вос­палительного происхождения обычно обуславливают переходящий характер рефлюкса. Однако по мере увеличения продолжительности заболевания по­вышается выраженность воспалительного процесса. Он распространяется на большем протяжении и захватывает более глубокие структуры мочевого пузы­ря, что приводит к нарушению антирефлюксного механизма. Последующее про-грессирование хронического воспалительного процесса приводит к склероти­ческим изменениям интрамурального отдела мочеточника и атрофии мышеч­ной оболочки, что обуславливает ригидность, а в ряде случаев втягивание за-пирательной эпителиальной пластинки устьев мочеточника. В результате этого устья мочеточников начинают зиять, а края их перестают смыкаться.

Запоры способствуют сдавлению нижней трети мочеточника и мочевого пу­зыря, нарушению васкуляризации, застою в области малого таза, лимфогенно-му инфицированию мочевого пузыря, возникновению цистита, кроме того, час­тые ложные позывы на дефекацию приводят к подъему давления брюшной по­лости, индуцированию незаторможенных колебаний давления в мочевом пу­зыре, к провокации и обострению пиелонефрита.

Актуальность проблемы ПМР у детей раннего возраста оп­ределяется его наибольшей частотой именно в этой группе больных за счет относительной морфо-функциональной незрелости или порока развития пу­зырно-мочеточникового сегмента (С.Я. Долецкий). Возникнув в раннем возра­сте, рефлюкс способствует развитию уретерогидронефроза, Рубцовых измене­ний и отставанию почек в росте, возникновению рефлюкс-нефропатии, хрони­ческого пиелонефрита, ХПН, что приводит к инвалидизации больных как в дет­ском, так и в более зрелом возрасте.

Наиболее часто причины, приводящие к развитию ПМР, являются врожден­ными. Именно поэтому рефлюкс чаще встречается в раннем возрасте.

Возраст и функция клапанов,— важнейшие факторы в патогенезе рефлюк-са. Это находит подтверждение в существовании "рефлюкс-сюрприза" у ново­рожденных и грудных детей. В настоящее время рефлюкс считается патологи­ей в любом возрасте. Однако иногда в раннем возрасте при ПМР 1 и 2 степени может быть спонтанное его исчезновение. Тем не менее, данные последних исследований указывают на то, что и при малых степенях рефлюкса даже без его инфицирования может развиться нефросклероз. Поэтому к проблеме ПМР нужно относиться очень серьезно, и детям показано длительное катамнести-ческое наблюдение.

Классификация ПМР

В настоящее время рекомендована к применению классификация, предло­женная Интернациональным комитетом по изучению ПМР у детей. Согласно данной классификации выделяют первичный и вторичный ПМР. Под первичным ПМР понимают изолированную аномалию развития, характеризую­щуюся наличием различных типов дисплазий пузырно-мочеточникового соус­тья. При сочетании ПМР с другими аномалиями развития мочевых путей, вызы­вающих развитие дисфункции пузырно-мочеточникого соустья, принято гово­рить о вторичном ПМР.

Классификация ПМР (Р.Е.Берман, 1993)

Тип	Причина
Первичный	Врожденная несостоятельность клапанного механизма мочеточниково-пузырного сочленения
Первичный, связанный с другими аномали­ями мочеточниково-пузырного сочленения	Удвоение мочеточника. Уретероцеле с удвоением. Эктопия мочеточника Периуретральные дивертикулы
Вторичный, связанный с повышением давления в мочевом пузыре	Нейрогенный мочевой пузырь Обструкция выходного тракта мочевого пузыря
Вторичный вследствие воспалительных изменений	Клинически выраженный цистит. Тяжелый бактериальный цистит. Инородные тела. Камни в мочевом пузыре.
Вторичный вследствие хирургических манипуляций в области мочеточниково-пузырного сочленения

Выделяют градацию ПМР в зависимости от степени заброса рентгено-контрастного вещества и дилатации полостной системы при проведении микционной цистографии:

• 1 степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;
• 2 степень - заб­рос в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;
• 3 степень - незначительная или умеренная дилатация мочеточни­ка и лоханки при отсутствии или склонности к образованию прямого угла форниксами;
• 4 степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при со­хранении сосочковости у большинства чашечек;
• 5 степень - дилатация и изви­листость мочеточника, выраженная дилатация лоханки и чашечек, у большин­ства чашечек сосочковость не прослеживается. При этом 4 и 5 степени ПМР являются гидронефротической трансформацией.

Дата добавления: 2017-01-14