Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии

При УЗИ почек при наличии РН отмечается уменьшение размеров почек, отставание их роста в динамике, неровные бугристые конту­ры, плохо дифференцируемая неравномерно выраженная с гиперэхогенными участками паренхима, расширение лоханочного эхо-сигнала. При проведении допплерографии почек можно наблюдать снижение крово­тока на фоне снижения индекса резистентности.

Клиническая картина, лабораторно-инструментальная диагностика рефлюкс-нефропатии.

Клинические проявления РН зависят от инфицированности рефлюкса. При стерильном ПМР формирование нефросклероза протекает бессимптомно или сопровождается признаками, характерными для ПМР. Протеинурия и лейкоцитурия появляются только при значительных нарушениях структуры ткани почек. При инфицированном ПМР наблюдаются признаки инфекции мочевой сис­темы: интоксикация, болевой синдром, мочевой синдром (леикоцитурия, уме­ренная протеинурия).

Выделяют следующие варианты течения РН:

· рецидивирующая инфекция мочевой системы, характеризующаяся час­тыми обострениями, болями в животе, выраженной интоксикацией, лей-коцитурией, протеинурией;

· с умеренной протеинурией, гематурией, рецидивирующей умеренной лей-коцитурией без симптомов интоксикации.

Гипертензия у детей встречается только на поздних стадиях заболевания. В биохимическом анализе мочи наблюдается оксалурия, кальцийурия, уратурия в 80% случаев, глюкозурия - в 34%, снижение уровня аммиака и тируе­мых кислот - в 90%, что свидетельствует о дисфункции канальцев и обменных нарушениях.

По данным ультразвукового и допплерографического исследования выде­ляются три группы детей. В первую группу входят дети с УЗИ-признаками РН: отставание размеров почек, снижение почечного кровотока, снижение или по­вышение индекса резистентности сосудов. Во вторую -дети с "маленькой поч­кой", когда на фоне отставания размеров почек не наблюдается изменения почечной гемодинамики (не исключено, что в этих случаях ПМР развивается уже в гипоплазированную почку). В третью - дети на стадии "предрефлюкс-нефропатии", когда на фоне небольшого отставания размеров почек наблюда­ется изменение резистентности почечных сосудов.

На внутривенной урографии можно видеть снижение индекса паренхимы до 0,48-0,54 при норме 0,58, деформацию контурирования чашечно-лоханочной системы, ее гипорамификацию, огрубление форниксов, гипотонию и де­формацию мочеточников, замедленное выведение рентгено-контрасного ве­щества.

По данным реносцинтиографии отмечается уменьшение размеров почки, сни­жение и замедление накопления радиофармпрепарата, замедленное монотон­ное его распределение, задержка в проекции среднего сегмента, средняя или выраженная степень нарушения накопительно-выделительной функции почек.

На основании выраженности нефросклероза при проведении внутривенной урографии и радиоизотопной сцинтиографии выделяют 4 степени РН:

• умеренная с одним или двумя полями склероза;
• тяжелая с повреждением более чем двух чашечек с участками нормаль­ной паренхимы;
• генерализованная деформация чашечек с вариабельным уменьшением паренхимы;
• сморщенная почка.

При нефросклерозе выявляется выраженное снижение актив­ности митохондриальных ферментов, изменение всех их качественных характе­ристик; при "маленькой почке" - умеренное снижение активности ферментов митохондрий; при "предрефлюкс-нефропатии"- небольшое снижение активно­сти ферментов на фоне компенсаторного повышения кластообразования.

Таким образом, учитывая малосимптомность неинфицированной стадии ПМР и РН, разработан алгоритм обследования детей с подозрением на эти состояния.

Факторы риска развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии:

· отягощенный генеалогический анамнез по почечной пато­логии,

· небольшая масса при рождении,

· большое количество стигм дизэмбриогенеза,

· нейрогенная дисфункция мочевого пузыря,

· лейкоцитурия без клини­ческих проявлений,

· необоснованные повторяющиеся подъемы температуры,

· боли в животе, особенно связанные с актом мочеиспусканием,

· расширение чашечно-лоханочной системы плода и новорожденного по данным УЗИ почек.

При выборе плана лечения ПМР и его осложнений необходим диффе­ренцированный подход, ведь оперативное вмешательство на относительно не­зрелом пузырно-мочеточниковом сегменте может прервать естественный про­цесс созревания и отразится на функции органов мочевой системы в дальней­шем. К тому же сложна дифференциальная диагностика причин возникнове­ния рефлюкса (порок развития, морфо-функциональная незрелость или вос­паление), что особенно характерно для детей до трех лет.

Показаниями к оперативному лечению ПМР принято считать ПМР 3 сте­пени при неэффективности консервативной терапии в течение 6-12 мес; ПМР 4-5 степени.

Основными принципами терапевтического лечения ПМР является профилакти­ка инфекционных заболеваний органов мочевой системы, коррекция сопутствую­щей патологии органов мочевой системы, физиотерапевтическое лечение, профи­лактика склерозирования почечной ткани, мембраностабилизирующая терапия.

Дата добавления: 2017-01-14