Дифференциальный диагноз

Больной С., робкий и застенчивый в детстве и юности, через 2 года после начала эпилептического процесса стал вспыльчив, раздражителей по пустякам, постоянно со всеми конфликтовал: дома – с женой, которую очень любил, на работе - с товарищами, во время одного из конфликтов лопатой разрубил колено одному из обидчиков, после чего, с его слов, почувствовал некоторое облегчение.

Больной Т. во время пребывания в больнице снял спинку кровати и ударил спящего обидчика по голове.

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Типичные, специфические изменения личности представляют собой наряду с пароксизмальными расстройствами важный критерий для диагностики эпилепсии, поскольку большинство специалистов (как психиатров, так и неврологов) считают, что при отсутствии специфических эпилептических изменений личности диагноз эпилепсии при наличии лишь пароксизмальных расстройств является сомнительным.

Классическое описание характера эпилептика было сделано еще П. Замтом в 1876 году: эпилептики характеризуются как бы положительными качествами, которые в силу их возведения в абсолют превращаются в свою противоположность: упорство в достижении целей – в назойливость, пунктуальность – в педантизм, вежливость – в льстивость и угодливость, скромность – в самоуничижение и т.д.

При этом необходимо учитывать сохранность, особенно на начальных этапах, интеллектуально-мнестических, критических и прогностических способностей, что наиболее актуально для судебно-психиатрической клиники. Безусловно, что в начальной стадии заболевания психические изменения могут либо отсутствовать, либо иметь рудиментарный, нечеткий характер. Формирование изменений личности идет параллельно развитию заболевания. Вначале как правило характерологические особенности изменяются вследствие экзогенных резидуальных органических поражений головного мозга, что может проявляться астенической, неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. С формированием эпилептического процесса экзогенные черты сглаживаются, замещаясь эпилептическими. При малой длительности заболевания (до 1 года) эти изменения обычно слабо выражены или вообще отсутствуют, но по мере прогрессирования болезни, эпилептизации мозга и изменения социального функционирования больного степень их выраженности нарастает. В то же время при своевременном диагностировании заболевания, адекватной противоэпилептической терапии и купировании приступов может наступать стабилизация болезненного процесса с последующим регрессом как пароксизмальных расстройств, так и изменений личности.

Клинические примеры:

Больной Г. рассказывал врачам, что если его кто-нибудь обидит, он перестает себя контролировать, "в голове все путается, только постоянно думаю как бы отомстить".

Основными чертами психики при эпилепсии являются застойность и полярность аффекта, выражающиеся в сочетании аффективной вязкости и склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, деталях, с одной стороны, и эксплозивности, аффективной взрывчатости, импульсивности с большой силой аффективного разряда, – с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностях, как выраженный эгоцентризм, проявляющийся в чрезмерном себялюбии, чувстве собственничества, жадности с переоценкой собственных возможностей и концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях, а также злопамятность, мстительность, кумуляция аффекта с дальнейшей разрядкой, злобность, брутальность, жестокость и агрессивность. Иногда, напротив, больные становятся приторно учтивыми, слащавыми, угодливыми, льстивыми. Причем части больных свойственно сочетание грубости, агрессивности по отношению к одним и угодливости, подобострастия – к другим лицам, что подчеркивает одну из основных особенностей эпилептического характера – полярность. Им свойственны подчеркнутый, иногда карикатурный педантизм, аккуратность, гиперболизированное стремление поддерживать скрупулезный порядок в своем доме, одежде, вещах, на своем рабочем месте, утрированная точность в исполнении поручений, что в ряде случаев являлось причиной конфликтов на работе; во время пребывания в стационарах больные требуют от окружающих соблюдения режима содержания, тишины, порядка. Некоторые из них отличаются выраженной сенситивностью, подозрительностью, тревожностью, ипохондричностью. Религиозность проявляется и в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, что можно объяснить не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных той системе взглядов, в которой они воспитывались, что вообще свойственно инфантильным людям. Для больных характерна так называемая контрастность в психомоторике, проявляющаяся в виде медлительности, тяжеловесности, плохой переключаемости движении, некоторой смазанности речи, нечеткости артикуляции, монотонности голоса. В формировании изменений личности определенная роль принадлежит реакциям личности на отношение к ним окружающих, а также на осознание своей болезни и связанных с ней дефектов. В связи с этим в характере появляются такие не свойственные ранее больным особенности, как настороженность, ощущение недовольного, недоверчивого отношения окружающих к себе, чувство ущербности и замкнутости, сенситивности, подозрительности, утраты надежды на излечение, смирение с болезнью, неуверенность в себе, ипохондрические переживания. В то же время у части больных появлялись такие черты стенического типа, как повышенная требовательность в достижении собственных целей, непримиримость, склонность обвинять других в своих неудачах и т.д.

В последнее время в психиатрии стал использоваться новый термин для обозначения дифензивно-эксплозивной структуры личности у больных с эпилепсией – энехетическая структура личности. Райнер Тёлле выделил два основных направления в данной структуре: когнитивное и эмоционально-мотивационое (2001).

Когнитивное характеризуется наличием медлительности, вязкости, торпидности, обстоятельностью и персеверативностью мышления, плохой переключаемостью, невозможностью оделить главное от второстепенного, педантизмом и сверхаккуратностью, снижением всех видов памяти, затруднением накопления нового опыта, интеллектуальным снижением, аспотанностью поведения.

Эмоционально-мотивационное включает в себя: сочетание инертности со взрывчатостью, агрессивностью и деспотичностью; обидчивость, злопамятность, эгоцентризм; заискивание, льстивость и слащавость; ханжество и «правдоискательство», утрированную религиозность; высокая дефензивность (ранимость) в сочетании с недоброжелательностью, граничащей с жестокостью и отсутствием чувства сопереживания.

Слабоумие при эпилепсии имеет свои специфические особенности, обусловленные характерными личностными особенностями. Структура слабоумия в значительной степени зависит от преобладания в клинической картине болезни то медлительности и вязкости, то эксплозивности и взрывчатости. О лакунарном слабоумии речь идет в тех случаях, когда на первый план в клинической картине выступали специфические эпилептические изменения личности, что обуславливает нарушения регуляции поведения. Когда имеет место сравнительно медленное течение эпилептического процесса и отмечаются начальные явления эпилептического слабоумия, психопатологические расстройства занимают значительное место в клинике, у больных не отмечается столь выраженного снижения памяти, они сохраняют некоторый запас приобретенных сведений, контакт с окружающими, проявляют формальный интерес к происходящему вокруг. Для тотального эпилептического слабоумия характерны одновременное и выраженное снижение всех форм познавательной деятельности, утрата критики к своему состоянию, потеря или извращение психической активности, стирание индивидуальных особенностей личности.

Диагностика эпилепсии основывается на совокупности основных клинических признаков: 1) повторяющиеся пароксизмальные расстройства (большие и малые судорожные припадки, психические эквиваленты эпилепсии, психомоторные и вегетативно-висцеральные пароксизмы); 2) характерные изменения личности; 3) признаки эпилептической активности на ЭЭГ; 4) свойственная эпилепсии динамика пароксизмальных расстройств и психических изменений. Несомненное диагностическое значение имеют генетические данные.

Дифференциальная диагностика эпилептических приступов часто бывает достаточно сложна. Спектр расстройств, с которыми дифференцируют эпилепсию, зависит от возраста пациента.

В неонатальный период дифференциальную диагностику проводят с феноменами "растормаживания ствола головного мозга", а также с двигательным беспокойством, тремором.

В детском и подростковом возрасте могут возникнуть сложности необходимо исключать следующие расстройства:

– синкопы (рефлекторные, кардиальные, постуральные);

– гипокальциемия;

– гастро-эзофагальный рефлюкс;

– инвагинация;

– мигрень;

– тики;

– неэпилептические миоклонии;

– доброкачественное пароксизмальное;

– головокружение;

– ночные страхи;

– приступы задержки дыхания;

– сомнамбулизм;

– мастурбация;

– синдром Мюнхгаузена.

У взрослых дифференциальный диагноз проводят со следующими расстройствами:

– синкопы (рефлекторные, кардиальные, постуральные);

– приступы обструктивного апноэ во время сна;

– гипервентиляция;

– транзиторные ишемические атаки;

– мигрень;

– нарколепсия / катаплексия;

– псевдоэпилептические приступы;

– панические атаки;

– гипогликемия.

Особое значение имеет диагностика синкопальных (обморочных) состояний и псевдоэпилептических (истерических) приступов.

Синкопы связаны с внезапным уменьшением притока крови к головному мозгу. Синкопам могут предшествовать общая слабость, профузный пот, тошнота, чувство жара, помутнение зрения.

Во время синкопального приступа:

– у пациента отмечаются мышечная гипотония и бледность;

– движения обычно характеризуются дискоординацией, наблюдаются мышечные подергивания с малой амплитудой;

– прикусывание языка и упускание мочи встречаются редко;

– пульс слабого наполнения

В восстановительном периоде: спутанность сознания обычно не выражена, могут отмечаться бледность, упадок сил или покраснение кожных покровов.

В диагностике псевдоэпилептических приступов следует учитывать следующие факторы:

– имеются психологические предпосылки;

– чаще встречаются у женщин;

– продолжительность больше, чем при эпилептических приступах;

– асинхронность судорожных движений;

– движения тазом;

– направленная агрессия;

– самотравмирование;

– прикусывание языка и уринация бывает редко;

– вскрикивания могут наблюдаться в конце приступа;

– восстановление может быть быстрым;

– содержание пролактина в сыворотке крови после псевдоприступа не возрастает, как это происходит после тонико-клонического эпиприпадка.

Дата добавления: 2017-01-14