Основные правила при назначении АЭП

ВЫБОР НЕОБХОДИМОГО ПРЕПАРАТА

Одним из основных факторов, определяющих выбор АЭП, является тип приступов и форма эпилепсии. Ранние фазы клинических испытаний новых АЭП обычно проводятся при парциальных эпилепсиях (имеющих тенденцию к лекарственной резистентности), в связи с чем в самом начале применения АЭП мало известно об их потенциальных возможностях в лечении генерализованных эпилепсии. Кроме того, первоначально АЭП испытываются, как средства дополнительной терапии, в связи с чем их эффективность и побочные действия в качестве монотерапии не оцениваются. Поэтому более новые АЭП включаются в группу препаратов второго ряда. Однако, это еще не означает, что некоторые из них со временем станут препаратами первого ряда, хотя и средствами выбора.

При решении вопроса о назначении или оптимизации медикаментозной противоэпилептической терапии врач должен ориентироваться прежде всего на клинические проявления болезни. Если проводимое лечение полностью устраняет все виды эпилептических пароксизмов, оно обычно считается достаточным.

До начала противоэпилептического лечения целесообразно провести разъяснительную работу с больным эпилепсией и членами его семьи. Следует обратить внимание на целесообразность ведения дневника приступов.

Начинать лечение рекомендуется с применения одного препарата (монотерапия). Преимущества монотерапии: меньшая токсичность, меньше шансов межлекарственного взаимодействия, меньше побочных реакций и облегчение их выявления, в большинстве случаев меньшая стоимость лечения.

Начало применения АЭП со слишком высоких доз может приводить к побочным эффектам и отказу от дальнейшего использования потенциально эффективного лекарственного средства (равно как и утраты доверия врачу). Поэтому начинать терапию АЭП необходимо с осторожностью и постепенным повышением дозы.

Постепенное повышение дозы АЭП (титрация) должно основываться на данных клинических наблюдений. Если контроль приступов не достигнут, то следует медленно увеличивать дозу до максимально переносимой (не принимая во внимание значений сывороточной концентрации). Эту тактику следует обсудить с пациентом или его родителями. Возможным токсическим проявлениям (дозозависимые побочные эффекты) следует давать точные описания, а больной должен иметь инструкции по уменьшению дозы в случае их возникновения.

Начальная доза и доза титрации для одного и того же АЭП обычно одинаковы, поскольку сывороточная концентрация находится в линейной зависимости от дозы. Единственное исключение представляет собой фенитоин, для которого характерна сатурационная кинетика (феномен Михаелиса-Ментена). Последнее означает, что увеличение сывороточной концентрации при повышении дозы оказывается значительнее для более высоких показателей сывороточной концентрации. Поэтому дозу титрации; необходимо уточнять на основе определения сывороточной концентрации.

Особенностью карбамазепина и барбитуратов является индукция ими собственного метаболизма (аутоиндукция), которая служит, причиной снижения сывороточной концентрации спустя 20–30 дней лечения. В некоторых случаях максимально переносимая доза этих АЭП может существенно превышать «рекомендуемые» дозы, что следует объяснить пациенту. Для некоторых АЭП (особенно вигабатрина и вальпроатов) клинический эффект от превышения рекомендуемых доз незначителен.

Дата добавления: 2017-01-14