Список основной литературы 3 страница

4. Заболевания сердечно-сосудистой системы

Наиболее частым проявлением является алкогольная кардиомиопатия (миокардиодистрофия). Началу злоупотребления обычно предшествует скрытая недостаточность сердечной мышцы, комбинированное влияние интоксикационного и инфекционного фактора. Кли­нические проявления определяются сердечной недостаточностью с нарушением сократительной функции миокарда, уменьшен минутный объем крови. Отмечается стойкая тахикардия, одышка при нагрузке, пастозность ног к вечеру, границы сердца расширены, тоны приглушены.

Прогноз при алкогольной кардиомиопатии благоприятен при от-казе от алкоголя и адекватной терапии.

5. Изменения крови

Часто отмечается тромбоцитопения, изменение функции лейкоцитов с ослаблением способности к фагоцитозу, признаки гемолитической анемии.

6. Изменение кожных покровов

Отмечается расширение поверхностных сосудов кожи, гиперемия лица.

II. Неврологические осложнения алкоголизма

1. Алкогольная полиневропатия
(алкогольный полиневрит)

Встречается у 20-30% больных алкоголизмом. Сущность процесса заключается в деструктивных изменениях периферических нервных волокон, обусловленных токсическим влиянием алкоголя, за счет дефицита витаминов группы В, PP.

Клинически полиневропатия проявляется «ползанием мурашек», анемией, «стягиванием» мышц в дистальном отделе конечностей, ощущение «ватности ног». Из объективных признаков отмечается расстройство глубокой чувствительности, снижение болевой и температурной; легкие паретические изменения мускулатуры (преимущественно в нижних конечностях). Возможны нарушения походки, нейротрофические расстройства: гипергидроз, мраморность кожи, отеки ног. Прогноз при алкогольной полиневропатии при отказе от алкоголя благоприятен.

2. Сексуальные нарушения

Обусловлены социальными и биологическими факторами. Социальные факторы обусловлены нарушением супружеских взаимоотношений. Биологические факторы — нейроэндокринные нарушения оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники—яички. Выраженность нарушений зависит от стадии болезни, причем в 1-11 стадии сексуальная активность снижена из-за угнетения либидо, нарушения копулятивного цикла (слабая эрекция, преждевременная эякуляция и пр.).

АЛКОГОЛИЗМ У ЖЕНЩИН

Чаще развивается в возрасте от 30 до 50 лет, риск заболевания резко повышается после 40 лет, в период менопаузы. Большинство исследований отмечают ускоренное развитие алкоголизма у женщин. От начала систематического пьянства до появления ААС обычно проходит 3-5 лет, быстро утрачивается количественный контроль. Продолжительность II стадии редко более 5 лет. Быстрота развития алкоголизма как бы смазывает четкость стадий, позволяет употреблять термин «злокачественности» типа течения. Как правило, у женщин выражено желание уклониться от лечения. Структура ААС, характер его течения аналогичен мужскому, при этом преобладает психический его вариант с вегетативными и депрессивными проявлениями. Стремление к опохмелению носит желание избавиться от подавленного настроения (а не избавиться от физического дискомфорта). Преобладает периодическое пьянство либо регулярное (редко запои заканчиваются в связи с физической непереносимостью).

Личностные изменения чаще психопатоподобные с истерическими чертами, глубина которых различна. Соматические изменения у женщин имеют некоторые особенности (значительно чаще встречаются гепатиты и циррозы), большая частота невритов, пеллагры. Характерно сочетание ряда заболеваний. Способность к деторождению снижена, часты мертворождения, недоношенность, рождение детей с физическими недостатками. При алкоголизме во время беременности у новорожденного возможно развитие фетального алкогольного синдрома — задержка в прибавке массы тела и роста, аномалии лица, суставов, конечностей, отставание в развитии. Для пьющих женщин характерен ранний климакс и преждевременное старение.

Наиболее частой формой металкогольного психоза у женщин является галлюциноз (соотношение делирия и галлюциноза 1:3), часто отмечаются атипичные психозы и редко эпилептиформные психозы, энцефалопатия Гайе-Вернике. Не встречается алкогольный бред ревности.

Социальные последствия женского алкоголизма зачастую тяжелее, чем мужского, — быстро теряется специальность, начинают заниматься неквалифицированным трудом либо бросают работу. Отмечаются достоверно чаще суицидальные попытки (в 25% случаев).

При катамнестическом исследовании через 6-12 лет смертность женщин, страдающих алкоголизмом, оказалась в 6 раз выше смертности в общей популяции (причинами являлись несчастные случаи, самоубийства, циррозы печени).

Трудность лечения алкоголизма у женщин признана всеми. Среди главных причин — упорный отказ от лечения, поздние обращения, трудности проведения поддерживающей терапии. Ремиссии, как правило, непродолжительны (месяцы). Главными причинами рецидивов являются длительно сохраняющееся патологическое влечение к алкоголю, аффективные расстройства, пребывание в прежних «неблагоприятных условиях». Огромное значение имеет «установка на лечение», если женщина самостоятельно принимает решение лечиться — результаты значительно выше.

АЛКОГОЛИЗМ У ПОДРОСТКОВ

В последние годы отмечается рост подростково-юношеского алкоголизма от 14 до 20 лет. Распространенным методом изучения алкоголизма среди молодежи является анонимное анкетирование, установлено, что 90% учащихся к окончанию школы ощущали состояние опьянения.

Возникновению алкоголизма способствуют 3 группы факторов:

1. Клинические

а) Экзогенные вредности — перенесенные черепно-мозговые травмы и пр.

б) Отклонения, задержки психического развития.

в) Синдром психической заторможенности либо возбуждения в первые годы жизни, сноговорение, снохождение, энурез и пр. Признаки церебро-органической недостаточности: головные боли, головокружения, плохая переносимость жары, астенические проявления.

г) Интеллектуальные и характерологические отклонения (черты лег- кой дебильности, акцентуации, психопатии — первую очередь эпилептоидной и неустойчивой).

2. Влияние микросоциальной среды

Огромная роль отводится «алкогольному окружению» — пьющие родители; с возрастом усиливается влияние «алкогольной компании», немаловажное значение имеет неполная семья.

3. Характерная для подростков склонность к объединению со сверстниками.

«Неформальные группы» — регулятор поведения запущенных подростков.

Алкоголизм подростков формируется в 2,5-4 раза быстрее, чем у взрослых. Первичное влечение формируется быстро (от нескольких месяцев до 1-1,5 года) и практически мало осознается больным. Влечение быстро становится неодолимым, пьянство становится регулярным с нарастанием толерантности. Через 1-2 года формируется похмельный синдром, представленный в основном вегетативными проявлениями. Употребление алкоголя во II стадии преимущественно носит запойный характер. Толерантность до 300 мл водки и больше, «плато» длится не более 2 лет, к моменту падения толерантности возникают амнезии. Нередко (до 40% случаев) употребление суррогатов. Часто присоединение токсикомании, наркомании. Быстро нарастают характерологические изменения, преобладает взрывчатость, возбудимость, угрюмость, цинизм, развязность, беспечность. Критика к своему состоянию отсутствует. Личность как бы «останавливается в развитии», преимущественно поражение «эмоционально-волевой сферы». Соматические и неврологические осложнения алкоголизма в первые годы незначительны, в отдельных случаях возникают стойкие поражения лучевого, перонеального и слухового нервов,алкогольная амблиопия, нарушения биоэлектрической активности мозга, ранние расстройства мозгового кровообращения (инсульты).

Алкогольные психозы у подростков редки, если и возникают, то рудиментарны по клинике.

Среди молодежи наиболее высока смертность от алкоголизма. Быстро наступает социальная дезадаптация. Ремиссии не превышают несколько месяцев.

Выделяют признаки, позволяющие предвидеть развитие алкоголизма у подростков (П. И. Сидоров, 1979, И. Д. Муранова, 1979):

1. Раннее начало (10-12 лет) употребления алкоголя;

2. Частое пьянство с быстрым приобщением к обычаям микросоциальной среды;

3. Низкая начальная толерантность с быстрым повышением при регулярном употреблении алкоголя;

4. Прием крепких спиртных напитков вплоть до тяжелых степеней опьянения в сочетании с токсикоманическими тенденциями;

5. Противоправное поведение в опьянении.

АЛКОГОЛЬНЫЙ СИНДРОМ ПЛОДА

При алкогольном синдроме плода выявляются различные дефекты у новорожденного (от выраженных морфологических изменений до поведенческих нарушений), вследствие употребления алкоголя во время беременности. Для постановки диагноза «алкогольный синдром плода» используют критерии:

1. Наличие пре- и постнатальной ретардации (замедление развития).

2. Характерный набор черепно-лицевых аномалий (узкие глазные щели, недоразвитая верхняя губа с тонкой красной каймой, в дальнейшем лицо удлиненной формы со вздернутым носом).

3. Нарушение функционирования ЦНС (повышенная возбудимость, судороги, мозжечковая дисфункция).

4. Морфологические дефекты органов (аномалии суставов, дефекты конечностей, пороки сердца, фиброз печени, нарушения половых органов).

Алкогольный синдром плода встречается довольно редко — 1-3 случая на 1000 новорожденных, а среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, значительно чаще — 25 случаев на 1000 новорожденных.

ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА

I. Лечение острой алкогольной интоксикации

Интенсивность терапии зависит от тяжести алкогольного опьянения. При нетяжелом опьянении острую алкогольную интоксикациюкупируют промыванием желудка с целью удаления еще не всосавшегося алкоголя, дезинтоксикационными средствами и антагонистамиалкоголя.

1. При тяжелом опьянении

Фенамин (0,01-0,02 г на 100 мл воды в клизме), промывание желудка через зонд небольшими порциями (по 300-500 мл) воды комнатной температуры (всего 12-15 литров) с добавлением бикарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. За 10-15 минут до процедуры целесообразно дать больному 2-3 столовые ложки измельченного активированного угля (для уменьшения всасывания алкоголя). После промывания желудка в качестве слабительного дают до 30 г сульфата магния (сульфат магния или вазелиновое масло можно ввести через зонд). Возможно п/к введение 0,2-0,4 мл 1% р-ра апоморфина — для вызывания рвоты. Он противопоказан при сопоре или бессознательном состоянии, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, туберкулезе легких, кахексии.

Рекомендуется сочетание с п/к введением 2 мл кордиамина и 1 мл 10% р-ра кофеина. После этого к ногам кладут грелки или ставят горчичники.

И. В. Стрельчук и соавт. (1975) рекомендуют метод ускоренного вытрезвления, основанный на повышении функционального состояния ЦНС путем нормализации обмена веществ в нервных клетках. Сначала дают внутрь порошок (фенамин 0,01 г; коразол 0,2 г; никотиновую к-ту 0,1 г, затем в/м 10 мл 5% р-ра витамина В6). При сравнительно легком опьянении уже через 10-15 минут наступает кратковременный поверхностный сон, через 1-1,5 часа — протрезвление.

2. При тяжелом опьянении, сопоре или коме

Используют более интенсивную терапию:

в/в вводят смесь из 10 мл 0,5% р-ра бемегрида

1 мл 25% кордиамина

1 мл 20% р-ра кофеина

1 мл 10% р-ра коразола

17 мл 40% р-ра глюкозы или изотонического р-ра хлорида натрия

3. При более глубоком опьянении, сопоре:

в/в вводят смесь: 15 мл 0,5% р-ра бемегрида

1 мл 1,5% р-ра этимизола

2 мл 25% кордиамина

2 мл 20% р-ра кофеина

2 мл 10% р-ра коразола

13 мл 40% р-ра глюкозы или изотонического р-ра хлорида натрия

4. При коме

смесь включает 20 мл 0,5% р-ра бемегрида

1 мл 15% р-ра дипироксима

2 мл 1,5% р-ра этимизола

2 мл 25% кордиамина

2 мл 20% р-ра кофеина

2 мл 10% р-ра коразола

10 мл 40% р-ра глюкозы или изотонического р-ра хлорида натрия

Основным патогенетическим принципом лечения комы является прекращение резорбции алкоголя — промывают желудок с помощью зонда: 10-12 литров воды с последующим введением через зонд 500 мл 10% р-ра глюкозы и 100-200 мл 4% р-ра бикарбоната натрия. В сочетании с форсированным диурезом: водная нагрузка с параллельным введением осмотических диуретиков (лиофилизированная мочевина в виде 30% раствора с глюкозой или 10% р-р маннита) или салуретиков (фуросемид-лазикс).

Водная нагрузка: в/в капельно 1000-1500 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 5% р-ра глюкозы. Раствор мочевины вводят в/в струйно в течение 10-15 минут из расчета 1 г/кг. По окончании введения продолжается водная нагрузка в/в капельно р-р электролитов (2,5 г хлорида калия; 6 г хлорида натрия; 10 г глюкозы на 1 л дистиллированной воды). Скорость введения электролитов соответствует диурезу (80-120 мл/час). Лечение можно повторить через 4-5 часов.

Ускоренному окислению алкоголя в крови способствует инфузионно-трансфузионная терапия. Внутривенно вводят 500-1500 мл 20% р-ра глюкозы, 20 ЕД инсулина, 5-10 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

Хороший эффект отмечается от введения в/в капельно смеси из 300 мл гемодеза (подогретого до температуры тела) и 300 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением витаминов В1(3 мл 6% р-ра), В12(200 мкг), аскорбиновой кислоты (3 мл 5% р-ра); 1 мл 1% р-ра димедрола и 1 мл 0,06% р-ра коргликона.

Судорожный синдром (в зависимости от тяжести) можно купировать в/в введением оксибутирата натрия, диазепама (седуксена) или лечебным наркозом закисью азота с кислородом и примесью фторэтана.

II. Медикаментозная терапия алкоголизма

Общие положения:

1. Непрерывность и длительность терапии.

2. Максимальная индивидуализация лечения.

3. Комплексность лечения.

4. Установка больных на полное воздержание от алкоголя.

5. Этапность и преемственность лечебных мероприятий.

Схематично лечение алкоголизма включает 3 этапа:

Первый этап: прерывание злоупотребления алкоголем, при необходимости купирование ААС, полное клиническое обследование больного, установка психотерапевтического контакта (длительность этапа 8-14 дней)

Второй этап: антиалкогольное лечение с целью выработки отвращения к спиртному и стойкого подавления патологического влечения к алкоголю длительность 1-1,5 мес.)

Третий этап: поддерживающее амбулаторное лечение, реабилитационные мероприятия.

1. Начальный этап — медикаментозное
лечение алкоголизма

На этом этапе необходимо купировать алкогольные эксцессы, в том числе запои, ААС и нормализовать соматическое состояние больного.

А. Купирование абстиненции

Включает в себя витаминотерапию (В1, В6, РР, С, никотинамид), дезинтоксикационную терапию (тиоловые препараты — унитиол, натрия тиосульфат), гипертонические растворы (глюкоза, мочевина, магния сульфат), изотонические растворы (натрия хлорид), плазмозаменяющие растворы (гемодез)

Рекомендуемые схемы купирования ААС различной тяжести

а. Легкая абстиненция

р-р вит. В16% — 2,0 п/к

р-р вит. В6 5% — 2,0 п/к

р-р вит. В12 — 400 п/к

корвалол 15-20 кап. 2 раза в день (утро,обед)

при повышенном АД:

пироксан по 1 т 2 раза в день (утро, обед)

др. валерьяны или нозепам 1-2 т н/ночь

б. АСС средней тяжести:

р-р тиосульфата натрия 30% — 10,0 в/в

р-р унитиола 5% — 5,0 в/м

р-р вит. В16% — 2,0 п/к

р-р вит. В65% — 2,0 п/к

р-р вит. В12 — 12 400 п/к

при повышенном АД:

р-р бутироксана 1% — 2,0 в/м

при нормальном и пониженном АД:

р-р кордиамина 25% — 2,0 п/к

реланиум, или тазепам, или элениум 10-20 мг н/н

грандаксин 0,025 — 2 раза в день (утро, обед)

в. Пределириозные состояния, алкогольный делирий:

диакарб 0,25 перед капельницей в/в капельно

р-р глюкозы 5% 200,00-300,00 или

р-р физиологический 0,9% — 200,0-300,0

р-р реланиума — 2,0-4,0

р-р коргликона 0,06%-1,0

р-р вит. В65% — 2,0-3,0

затем:

гемодез 200,0-400,0

р-р вит. В16% — 2,0-3,0

р-р вит В12 — 400-500

р-р тиосульфата натрия 30% — 10,0 в/в

р-р галоперидола — 2,5-5 мг

р-р унитиола 5% — 5,0 в/м

р-р реланиума 2,0 в/м н/н

при отсутствии сна

р-р пропазина 2,5% — 50 мг

р-р димедрола 1% — 2,0 перед введением кордиамина

кордиамин 25% — 2,0 п/к

при повышенном АД

р-р бутироксана 1%-2,0 в/м

Б. Препараты, вызывающие гипертермию

Пирогенал (активность измеряется в МПД — минимальная пирогенная доза), вводят в/м, ежедневно по схеме 500-750-1000-1250-1500 МПД, температура тела достигает максимума 38-39° С через 2-3, реже 4-8 часов после введения, нормализуется в течение суток. Осторожно при сахарном диабете и гипертонической болезни!

В. Апоморфин

Используется метод терапии абстиненции «субрвотными» дозами апоморфина в капсулах по 10, 20, 40 и 60 мг (с добавлением аскорбиновой кислоты — с целью облегчения абсорбции апоморфина). Препарат принимают каждые 2 часа (с учетом ночного перерыва), т. е. 7-8 раз в сутки (длительность 5-7 суток). Вначале подбирается оптимальная терапевтическая доза. Первый раз дают 10 мг апоморфина, затем дозы увеличивают через 2 часа на 10 мг до ощущения тошноты, после чего дозу снижают на 10 мг и на такой «субрвотной»дозе проходит весь курс. Апоморфин, являясь антагонистом дофамина (нейромедиатора, вызывающего ряд токсических эффектов при ААС) — способствует снижению его концентрации в тканях и улучшает состояние больных.

Г. Психотропные средства

Используют для купирования аффективных, психопатоподобных и неврозоподобных расстройств; уменьшения патологического влечения к алкоголю. Выбор конкретного препарата зависит от особенностей клинической картины. При астенических проявлениях ААС используют транквилизаторы.

Диазепам (седуксен, реланиум) — эффективен при тревоге, раздражительности, 10-40 мг/сутки (не более 2-3 недель).

Элениум (либриум) в/м и внутрь в дозе 20-100 мг/сутки.

Нитразепам (радедорм) показан при нарушениях сна в дозе 5- 20 мг за 30 минут до сна.

Феназенам — снижает тревогу, навязчивые состояния, депрессивные проявления в дозе 1-3 мг/сутки (в абстиненции).

Грандаксин — показан при вегетативных нарушениях, суточная доза 150-600 мг.

При тяжелых вариантах абстиненции с риском развития психоза показаны:

Тизерцин — 50-100 мг/сутки в/м, внутрь (лучше перед сном);

Галоперидол (особенно при рудиментарных обманах восприятия) внутрь, в/м по 1,5-10 мг/сутки с корректором (циклодол и пр.).

Дата добавления: 2017-01-14