Выключение петли тонкой кишки Y-образным способом по Ру

Показания: как вариант применяется в тех ситуациях, где необходимо анастомозировать тонкую кишку с другим органом брюшной полости. Из пассажа кишечного содержимого выключается петля тонкой кишки, конец которой участвует в образовании анастомоза (рис. 57). При этом предупреждается заброс пищи в анастомозируемый орган и обеспечивается ряд других положительных характеристик.

40 см

20 см см

Техника: тощая кишка пересекается поперечно на расстоянии около 20 см от дуодено-еюнального перехода. Дистальный ее конец заглушается обвивным, или скобочным, и кисетным швами, а проксимальный вшивается в тонкую кишку на 40-60 см ниже места пересечения путем наложения межкишечного анастомоза «конец в бок».

Рис. 57. Отключение петли тонкой кишки по Ру

проксимальный конец петли анастомозирован с культей желудка

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ЛАПАРОТОМНЫЙ ДОСТУП К ТОНКОЙ КИШКЕ

1) верхне-срединный

2) средне-срединный

3) нижнее-срединный

4) не имеет значения

5) все верно

2. НАПРАВЛЕНИЕ УШИВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ ЭНТЕРОРАФИИ

1) продольном

2) диагональном

3) поперечном

4) все верно

3. ЭТАПЫ РЕЗЕКЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ

1) мобилизация

2) энтеротомия

3) резекция

4) наложение межкишечного анастомоза

4. РЕЗЕЦИРУЕМУЮ ЧАСТЬ ТОНКОЙ КИШКИ МОБИЛИЗУЮТ

1) от прикрепленной брыжейки

2) от прилежащих петель кишечника

3) от брюшной стенки

4) все верно

5. ПРОКСИМАЛЬНАЯ ГРАНИЦА РЕЗЕКЦИИ ОТ КРАЯ ПОРАЖЕНИЯ

1) 10 см

2) 30-40 см

3) 20-25 см

4) 100 см

5) 80-90 см

6. ДИСТАЛЬНАЯ ГРАНИЦА РЕЗЕКЦИИ ОТ КРАЯ ПОРАЖЕНИЯ

1) 10-15 см

2) 30-40 см

3) 15-20 см

4) 50 см

5) 70-80 см

7. УШИВАТЬ “ОКНО” В БРЫЖЕЙКЕ ПОСЛЕ АНАСТОМОЗИРОВАНИЯ

1) нужно

2) не обязательно

3) не имеет значения

8. УДАЛЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ НА “НОЖКЕ” СРАВНИВАЮТ

1) с резекцией кишки

2) с энтерорафией

3) с энтеротомией

4) с аппендэктомией

9. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ЭНТЕРОСТОМИИ

1) по Майдлю

2) по Кохеру

3) по Жирару

4) по Витцелю

5) все неверно

10. ДЛИНА “ВЫКЛЮЧЕННОГО” УЧАСТКА ТОНКОЙ КИШКИ ПО РУ

1) 20 см

2) 40-60 см

3) 80-90 см

4) 100 см

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА

После резекции части тонкой кишки по поводу опухоли у больного М, 45 лет через день без определенных причин появились схваткообразные боли и вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, не приносящая облегчения, не было отхождения газов.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, беспокоен, меняет местоположение из-за боли. Кожные покровы физиологической окраски, язык суховат. Пульс 88/мин, АД 125/80 мм рт.ст. Живот вздут, асимметричный за счет выпячивания петель кишечника в правой половине живота, в акте дыхания участвует. Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии. При пальпации живот умеренно напряжен и болезненный в правом отделе, где перистальтируют петли кишечника. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перкуторно над правой половиной живота тимпанит. Перистальтика усилена, "шум плеска" присутствует. Стула не было, газы не отходили.

В общем анализе крови: лейкоциты – 11,5х10⁹/л, эритроциты – 4,5х10¹²/л, гемоглобин – 150 г/л, гематокрит – 43%, тромбоциты - 240х10⁹/л.

В общем анализе мочи: лейкоциты – 1-3 в поле зрения, эритроциты – не обнаружены. В биохимическом анализе крови – без особенностей.

Больному экстренно выполнена обзорная рентгенография брюшной полости – петли тонкой кишки раздуты газом, с уровнями жидкости. Начато консервативное лечение, которое эффекта не приносило. Пациенту был дан раствор бария для выполнения пробы Шварца. Через 2 часа установлено, что барий задерживается в желудке и тонкой кишке на уровне мезогастрия, через 4 часа без динамики. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Учитывая безуспешность консервативной терапии и нарастание явлений кишечной непроходимости больной был взят на экстренную релапаротомию. На операции – тонкая кишка раздута, наполнена газом и жидкостью, петли ее розовые, стенки инъецированы, перистальтируют. При ревизии – в области межкишечного анастомоза через незашитое “окно” в брыжейке расположена раздутая, ярко гиперемированная, местами цианотичная петля тонкой кишки до 30 см длиной. Стенка ее отечна, вяло перистальтирует, пульсация брыжеечных сосудов ослаблена. Проксимальнее кишка раздута, дистальнее спавшаяся.

1. Ваш диагноз.

2. Причина развития данного заболевания.

3. Дальнейшая тактика хирургического лечения.

4. Какую ошибку допустил хирург во время первой операции.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ И

СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № I.

1. 2) 2. 1) 3. 3) 4. 1) 5. 3) 6. 2), 3) 7. 1), 2), 3), 4) 8. 2) 9. 3), 4), 5) 10. 1), 2), 5)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № I.

1. В рану был выведен дистальный отдел подвздошной кишки.

2. Хирург должен был провести ревизию петли кишки в дистальном направлении до илео-цекального угла и осмотр купола слепой кишки, где обычно находится червеобразный отросток.

3. Если у хирурга не получается обнаружить червеобразный отросток после детального осмотра слепой кишки, т.к. возможно атипичное расположение аппендикса или воспаление дивертикула Меккеля.

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № II.

1. 5) 2. 1), 4) 3. 2) 4. 4) 5. 5) 6. 2) 7. 1) 8. 1), 4) 9. 4) 10. 2)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № II.

1. Распространенный перитонит калового характера.

2. Несостоятельность швов межкишечного анастомоза.

3. Наложение межкишечного анастомоза однорядным непрерывным обвивным непроникающим швом атравматическим шовным материалом.

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № III.

1. 6) 2. 3) 3. 1) 4. 1), 2) 5. 3) 6. 1), 3) 7. 4) 8. 3) 9. 2) 10. 3)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № III.

1. Заворот тонкой кишки, острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Перекручивание петель тонкой кишки на фоне спаечного процесса в брюшной полости вокруг спайки со сдавлением брыжейки при наличии производящего фактора – съеденные овощи.

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки.

4. При установленном диагнозе – экстренное оперативное вмешательство.

5. Рассечение спаек, деторсия петли кишечника, оценка ее жизнеспособности. При сомнительных признаках (состояние серозы, цвет, перистальтическая способность, пульсация сосудов брыжейки) провести «реанимацию», при некрозе – резекция участка тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза «конец в конец».

Эталоны ответов к тестовым заданиям главы № IV.

1. 2) 2. 3) 3. 1), 3), 4) 4. 1) 5. 2) 6. 3) 7. 1) 8. 4) 9. 1), 4) 10. 2)

Эталон ответа к ситуационной задаче главы № IV.

1. Острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость.

2. Внедрение и ущемление петли тонкой кишки в незашитое окно брыжейки после наложения межкишечного анастомоза.

3. Попытка вытянуть ущемленную петлю кишки, окончательно оценить ее жизнеспособность и устранить кишечную непроходимость. При неудаче этой манипуляции и нежизнеспособной петли кишки ее резекция по установленным правилам.

5. Хирург не ушил окно в брыжейке тонкой кишки после наложения межкишечного анастомоза, создав условия для развития данного осложнения.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература

1. Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 784 с.: ил.

2. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Меди­цинское информационное агентство, 2005. – 736 с.: ил.

Дополнительная литература

1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Меди­цинское информационное агентство, 2001. – 704 с.

2. Егиев В.Н., Маскин С.С., Егоров В.И., Вознесенский П.К. Однорядный непрерывный шов анастомозов в абдоминальной хирургии. – М.: Медпрактика-М, 2002. – 100 с.

3. Исаков Ю.Ф. и др. Хирургические болезни детского возраста. – М.: ГЭО­ТАР-МЕД, 2004. – 632 с.

4. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хи­рургия. – СПб.: Питер, 2002. – 304 с.

5. Неотложная хирургия органов брюшной полости: учебное пособие / под ред. В.В. Левановича – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.: ил.

6. Соединение тканей в хирургии: Руководство для врачей / под. ред. В.А. Овчинникова и А.И. Абелевича. – Н.Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2005. – 152 с.: ил.

7. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. / Под ред. Ю.М. Лопухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа 2002. – Т. 2. – 592 с.: ил.

Дата добавления: 2015-07-13