Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы 3 страница

Программа реабилитации больных после острого нарушения мозгового кровообращения, основанная на принципах этапности, последовательности, комплексности, а также на максимально адекватном воздействии является дифференцированной, онтогенетически обусловленной терапией, решающей задачи моделирования физиологичного иерархического контроля двигательной функции со стороны нервной системы.

При закрытых травмах черепа чаще наблюдаются явления коммоционно-контузионного синдрома (сотрясение и ушиб мозга), не сопровождающиеся грубыми структурными изменениями. При от­крытых травмах черепа может иметь место размозжение и некроз тканей мозга, кровоизлияние в мозг, отек его и нарушение кровооб­ращения. Первое проявление коммоционно-контузионного синдро­ма - кратковременное или длительное бессознательное состояние; пульс и дыхание резко замедлены; рефлексы отсутствуют. Когда сознание к больному возвращается, он довольно долго находится в состоянии оглушения. Появляются головные боли, головокружение, вестибулярные расстройства (нарушение равновесия). Постепенно эти явления сглаживаются.

При коммоционно-контузионном синдроме лечебную физиче­скую культуру назначают после того, как больной выйдет из тяже­лого состояния. Умеренные головные боли, головокружения и тош­нота не являются противопоказанием к занятиям. Первые занятия проводятся в условиях строгого постельного режима. В них включа­ют активные движения в дистальных отделах конечностей, выпол­няемые в медленном темпе, с небольшим числом повторений. По ме­ре адаптации больного к нагрузкам разрешают выполнять движе­ния в крупных суставах, медленные повороты, приподнимание голо­вы, повороты в постели, садиться, вставать, передвигаться по пала­те. При травмах средней тяжести переход на палатный режим осу­ществляется не ранее чем через три недели после начала заболева­ния, в тяжелых случаях — через один-полтора месяца.

В целях тренировки вестибулярного аппарата выполняются на­клоны и повороты туловища, ходьба с переменой направления, уско­рениями и замедлениями, ходьба по наклонной плоскости, специ­альные упражнения в равновесии и др. Больной переводится на сво­бодный режим.

В первые дни после травмы головного мозганеобходим полный покой. В дальнейшем приме­няется стимулирующее и тонизирующее лечение при постепенном расширении режима двигательной активности. В комплексе с дру­гими мероприятиями проводится лечебная физическая культура.

Физические упражнения содействуют нормализации нарушенных процессов нейродинамики. Специальные упражнения способствуют восстановлению функциональной устойчивости вестибулярного ап­парата.

Опухоли головного мозга в большинстве случаев сопровождают­ся как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Первые обус­ловлены повышенным внутричерепным давлением, вторые зависят от давления опухоли. Выраженность общемозговых симптомов опре­деляется величиной и локализацией опухоли. Могут иметь место головные боли, рвота и пр. При опухолях передней и задней цент­ральных извилин развиваются моно- и гемипарезы и параличи; при опухолях лобной доли отмечается бедность движений, расстройства психики; при опухолях затылочной доли иногда наблюдаются моз­жечковые симптомы (нарушения равновесия, координации движе­ний).

Больные, у которых диагностируется опухоль головного мозга, обычно назначаются на операцию. В первые недели после удаления опухоли нередко наступает временное ухудшение общего состояния, обус­ловленное развивающимся разлитым торможением и отеком голов­ного мозга. Затем начинается обратное развитие симптомов, так как оперативное удаление опухоли в большинстве случаев обеспечивает ту или иную степень восстановления функций.

При удовлетворительном состоянии больного занятия лечебной физической культурой назначают на 3-5-й день после опе­рации. На фоне общеразвивающих упражнений малой интенсив­ности применяются упражнения, стимулирующие восстановление нарушенных движений и постепенное расширение двигательного ре­жима. Вначале они выполняются в положении лежа, затем часть из них в положении сидя и, наконец, стоя. Завершается период пребы­вания больного на палатном режиме обучением ходьбе.

В ряде случаев заболевания головного мозга могут сопровож­даться поражениями экстрапирамидной системы. В зависимости от того, какая часть ее поражена, развиваются те или иные симптомы заболевания. В одних случаях наблюдается паллидарный симптомокомплекс: повышение мышечного тонуса, бедность движений, нарушение координации, изменение походки; в других случаях развиваются стриарные поражения: снижение мы­шечного тонуса, появление насильственных движений. При назначении лечебной физической культуры больному с экс­трапирамидными поражениями следует прежде всего выявить, ка­кие упражнения и методические приемы для него наиболее эффек­тивны. Очень важно во время занятий отвлекать внимание больного от нарушений движений. Для этого следует предлагать больному выполнять упражнения с различными предметами (мячами, була­вами, гантелями), одновременно задавая ему различные вопросы.

При тяжелых проявлениях заболевания рекомендуется ограни­читься пассивными движениями. В зависимости от двигательных возможностей больного упражнения выполняются в условиях по­стельного, палатного или свободного режима.

При паллидарных поражениях (паркинсонизм, последствия пере­несенного энцефалита) следует добиваться растормаживания боль­ного. В занятия необходимо включать упражнения с постепенным увеличением амплитуды движений и темпа их выполнения, обычную ходьбу и ходьбу с внезапными остановками, с переменой направле­нии, с ускорением и замедлением, тренировать походку, добиваясь более широкого и твердого шага.

В дальнейшем разрешается включать выполнявшиеся больным до заболевания спортивные или некоторые производственные дви­жения. Они способствуют оживлению в центральной нервной систе­ме следовых реакций и дают хорошие результаты. Для спортсмена это будут элементы того вида спорта, которым он занимался, для художника — рисование, для больных, знакомых с музыкой, — игра на музыкальных инструментах, для скульптора — лепка и т. д.

Лечебной физической культурой рекомендуется заниматься на протяжении длительного времени. После выписки из стационара необходимо продолжать занятия в поликлинике, в условиях сана­тория и курорта. Систематическое применение упражнений помога­ет в некоторой мере преодолеть скованность и заторможенность движений, расширяет двигательную активность больных.

Инфекционные заболевания мозговых оболочек и вещества моз­га чаще всего наблюдаются в детском возрасте и проявляются в форме детских церебральных параличей. Детские параличи могут быть также следствием тяжелых поражений центральной нервной системы плода при патологической беременности и асфиксии пло­да. Они характеризуются расстройствами движений, изменением тонуса, гиперкинеэами и в некоторых случаях снижением интел­лекта.

Поражение двигательного анализатора извращает физиологиче­ские механизмы движений. Нарушается рефлекторная деятельность, усиливаются тонические рефлексы, появляются патологические реф­лексы. Преобладание в коре головного мозга иррадиации возбуждения над концентрацией проявляется в непроизвольных движениях (гиперкинезы).

У больных детским церебральным параличом движения возмож­ны, но координация их резко нарушена. В покое мышечный тонус может быть несколько сниженным. Попытки к движению сопровож­даются спастическим сокращением мышц, чаще сгибателей. При легкой степени поражения наблюдается незначительное нарушение координации движений, небольшая спастичность, но самостоятель­но передвигаться больному трудно. Речь детей не нарушена. Они обслуживают себя без посторонней помощи. Тяжелая степень пора­жения сопровождается выраженной спастичностью, лишающей больного возможности самостоятельно передвигаться, а иногда си­деть и стоять. У таких детей часто нарушена речь, снижен интел­лект. Благодаря пластичности нервной системы при правильном лече­нии и воспитании в большинстве случаев удается добиться некото­рого улучшения в состоянии больного.

В комплексном лечении детских церебральных параличей лечебная физическая культура занимает ведущее место. Она улучшает коор­динацию движений, нарушенную патологическим процессом, способ­ствует уменьшению контрактур, снижает гипертонус пораженных мышц и укрепляет ослабленные мышцы, нормализует функции ды­хания, кровообращения, обменные процессы и деятельность желу­дочно-кишечного тракта. Физические упражнения имеют особое зна­чение для воспитания у детей жизненно важных двигательных ак­тов (хвата, опоры, ходьбы, навыков самообслуживания),

Если заболевание выявлено в первые полтора месяца жизни ре­бенка, необходимо устранять порочные позы конечностей, придавая им правильное положение и фиксируя мягкими повязками или ши­нами. С полутора-двух месяцев в комплексном лечении применяется лечебная физическая культура и массаж (при повышенном тонусе и спастических сокращениях мышц - легкое поглаживание и нежное растирание).

В зависимости от возраста и состояния больного применяются рефлекторные, пассивные и активные упражнения. Рефлекторные упражнения подбираются с учетом тех кожно-сухожильных рефлек­сов, которые способствуют формированию полноценных двигатель­ных навыков. Пассивные упражнения следует выполнять плавно, в медленном темпе, после расслабляющего массажа, в противном слу­чае они могут усилить спастичность. Активные упражнения назна­чают, когда больной может самостоятельно выполнять движения.

Как можно раньше следует применять упражнения на расслаб­ление спастически сокращенных мышц: пассивные потряхивания конечности, изменения исходного положения в упражнении, расслаб­ление тех групп мышц, в которых тонус повышен. Дети с церебраль­ными параличами обычно дышат поверхностно и не могут правиль­но сочетать дыхание с движением. Необходимо поэтому специаль­но обучать их в процессе занятий правильному дыханию.

Специальные упражнения следует подбирать индивидуально. Например, у больного со спастическим парезом ног прежде всего необходимо укреплять разгибатели бедра, голени, стопы и растяги­вать мышцы, приводящие бедро, сгибатели голени и стопы. Предва­рительно с помощью массажа и специальных упражнений в преде­лах возможного надо уменьшить спастичность мышц. Достигнув определенных результатов, следует перейти к формированию стерео­типа шага и обучению ходьбе. Все упражнения должны выполнять­ся в медленном темпе.

Занятия с больными рекомендуется проводить индивидуально. Общая продолжительность занятия 20—30 минут. Физическим уп­ражнениям должен предшествовать специальный массаж.

Полиомиелит, детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году. Полиомиелитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых. Возбудитель заболевания – вирус. Полиомиелит поражает клетки перифе­рического двигательного нейрона, что ведет к появлению вялых па­раличей, а нередко сочетается с поражением в центральной нервной системе. В результате снижается мышечный тонус, нарушаются двигательные функции. На верхних конечностях чаще поражаются дельтовидная, двуглавая и трехглавая мышцы, а на нижних — че­тырехглавая. Нередко отмечается слабость длинных мышц спины. В течение полиомиелита различают 4 стадии: начальную или препаралитическую (2-5 дней), паралитическую, восстановительную, резидуальную или стадию остаточных явлений.

Параличи появляются через 24-48 часов, иногда позже. Восстановительный период может длиться до 8 лет, но, в основном, расчет на восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие 1-2 года. В дальнейшем вероятность восстановления утраченных функций мала, если не имеет место псевдопаралич из-за деформации, сопровождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиелите большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Следует указать, что тяжелые паралитические деформации после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются следствием недооценки ортопедического лечения этих больных в ранние сроки. При полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже нередко приводит к развитию стойкой контрактуры.

Задачи лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом:

1. В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функционально-выгодное положение с целью профилактики контрактур. Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков, легких грузов на область коленных суставов, подставок под стопу, гипсовыми и пластмассовыми шинами.

2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи: лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создание оптимальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.

3. В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного, включающая разделы физической, трудовой, социальной и бытовой реабилитации, т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя. Перечисленные задачи должны решаться в комплексе, т.к., например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.

Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортопедических аппаратов, корсетов, ортопедической обуви с компенсацией имеющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание максимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. Следует при этом помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследствие их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления.

Кроме того, для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В6), физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц, общие ванны), лечебную гимнастику, массаж. Следует, однако, помнить, что физиопроцедуры, массаж и гимнастика должны начинаться постепенно, с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита проводится полный комплекс ортопедического лечения. В этой стадии также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся контрактур. Предупреждение новых контрактур осуществляется такими методами, которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив контрактуры. В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную пластику, т.е. пересадку мышц и мышечных групп, артроризы (операции, направленные на ограничение движений в суставах путем формирования костных выступов, изменения формы суставных поверхностей - пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. операции, обездвиживающие сустав; тенодезы, операции, ограничивающие движения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам; удлинение и укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов и т.д. Используются также корригирующие остеотомии и корригирующие этапные гипсовые повязки и закрутки типа Момзена, лечение контрактур с помощью аппаратов типа Илизарова. Важно добиться такого состояния, чтобы больной максимально освободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в то же время не подвергся опасности рецидива.

Следует обратить внимание, что лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой, но и социальной реабилитации. Лечение обычно бывает многоэтапным, в связи с чем больной должен исследоваться весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа, план лечения должен носить перспективные и систематический характер.

Дата добавления: 2015-08-31