Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»

КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Преддипломная практика

МДК 02.02 Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов хирургического профиля.

Выполнил студент(ка) В31-4СД группы

ФИО Капленко Мария Сергеевна

База практики ГБУЗ НO Шахунская ЦРБ

с «17» 04 2015 г. по «14» 05 2015 г.

Методический руководитель ПП Рябкова Наталия Юрьевна.

Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….

Ветлуга 2015 г.

Ф.И.О. Акимов Николай Павлович

Дата рождения 28.06.1989

Пол Мужской

Домашний адрес г. Шахунья ул.Пролетарская д.17,кв.20

Семейное положение не женат

Имена и адреса родственников Акимов Павел Алексеевич ул.Ленина д.15,

Акимова Анастасия Сергеевна.

Род занятий Торговый представитель ООО "Компания Поставка"

Дата поступления 18. 04.15

Кем направлен Голубев С.Н

Диагноз направившего учреждения Ущемлённая левосторонняя косая паховая грыжа

Проведённая операция (название, дата) Грыжесечение,

протезирующая герниопластика полипропиленовой сеткой по Лихтенштейну.

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть):

-речь (сохранена, нарушена, отсутствует)

-слух (сохранен, нарушен, отсутствует)

-зрение (сохранено, нарушено, отсутствует)

Источник информации (подчеркнуть)

- сам пациент

-родственники

-соседи

-сослуживцы

- мед.персонал

- мед.документы

1. Субъективное обследование.

Жалобы пациента:

На начало курации	На конец курации
Число 18.04.15   Основные:, Боли в области грыжи, увеличение, её невправимость, резкое напряжение, и болезненность грыжевого выпячивания.   Дополнительные общая слабость, тошнота.	Число 2.05.15 Основные жалоб нет. Дополнительные нет

Анамнез заболевания:

Когда заболел 2 месяца назад

Как развивалось заболевание Появилось опухолевидное выпячивание, боли в левой паховой области после физической нагрузки

Куда обращался за помощью К врачам не обращался.

Какая была оказана помощь с корая помощь, которая доставила больного в стационар _____

Результат проводимого лечения: улучшение общего состояния пациента

С чем связывает ухудшение самочувствия в настоящее время.

Анамнез жизни:

Профессиональный анамнез отрицает

Условия, в которых вырос и развивался Благоприятные.

Условия жизни родился в благополучной семье, вторым ребенком по счету. Рост и развитие соответственно возрасту. В детстве перенес простудные заболевания.

Перенесенные заболевания Частые простудные заболевания.

Наследственность Не отягощён.

Образ жизни (физические упражнения, питание, привычки в плане отдыха)_

Курит по 1 пачке в день. Сахарный диабет, гепатит, СПИД отрицает, травм не было.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции отрицает.

Лекарственные в-ва	Продукты питания	Бытовые, хим. в-ва
_____________________	_____________________	_____________________

Эпидемиологический анамнез________________________________________

Гемотрансфузионный анамнез не было.

Вредные привычки Курит.

2.Объективное обследование.

Осмотр:

На начало курации	На конец курации
Общая слабость	Общее состояние	удовлетворительное
Ясное	Сознание	Ясное
Нормальное	Настроение	Нормальное
Активное	Положение	Активное
Гиперстенический	Тип конституции	Гипертенический
Состояние кожи и слизистых
Сохранен, эластичный	Тургор	Сохранён, эластичный
Сухая	Влажность	Сухая
Бледно-розовый	Цвет	Здоровый
Не обнаружены	Дефекты кожи	Нет
Состояние питания (подчеркнуть)
Нормальное Повышенное Пониженное Истощение	Нормальное Повышенное Пониженное Истощение
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Отсутствует	Наличие кашля	Нет
	Характер кашля	Нет
18 за 1 минуту, средней глубины, ритмичное.	ЧДД (ритм, глубина)	19 за мин, средней глубины, ритмичное.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Частота 70 в 1 мин, ритмичный, умеренного напряжения, полный.	Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота)	80, ритмичный, умеренного напряжения, полный.
Отсутствуют	Наличие отеков, Локализация	Нет
120/70 мм. рт. ст.	АД	130/85
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Язык влажный, обложен белым налетом	Состояние языка и ротовой полости	В норме
Задержка	Стул	оформленый
Живот нормальной формы, симметричный	Живот (норма, наличие асцита, метеоризм)	Живот нормальной формы, симметричный
Напряжённое болезненное выпячивание в левой паховой области	Пальпация живота (поверхностная)	В норме
Рвоты отсутствует	Характер рвотных масс (при наличии рвоты)

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Норма Затруднено Отсутствует	Мочеиспускание (подчеркнуть)	Норма Затруднено Отсутствует
Жёлтый, умеренной прозрачности.	Цвет мочи, прозрачность	Жёлтый, умеренной прозрачности
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Мужской Женский	Характер оволосения (подчеркнуть)	Мужской Женский
ДА НЕТ	Глазные симптомы (экзофтальм)	ДА НЕТ
Норма Зоб	Конфигурация шеи (подчеркнуть)	Норма Зоб
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Норма Изменена (как)	Походка (подчеркнуть)	Норма Изменена (как)
ДА НЕТ	Тремор (подчеркнуть)	ДА НЕТ
Лицо симметричное	Симметричность лица
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
ДА НЕТ	Дефекты костей, суставов (подчеркнуть, указать)	ДА НЕТ
Норма Гипотрофия Гипертрофия	Степень развития мышц (подчеркнуть)	Норма Гипотрофия Гипертрофия

Дата добавления: 2015-08-31