Объективное обследование

Клиника.

Определение.

Язвенная болезнь

Диспансерное наблюдение.

Временная нетрудоспособность.

Профилактика.

Радикальных возможностей по первичной профилактике хронического гастрита не существует. Традиционная первичная профилактика включает нормализацию образа жизни, соблюдение режима питания, исключение вредных воздействий на желудок (НПВП, курение, крепкие алкогольные напитки и проч.).

Вторичная профилактика хронического гастрита для большинства больных заключается в проведении успешного курса эрадикации Н.pylori. Обязательным компонентом вторичной профилактики также является нормализация образа жизни, соблюдение режима питания, исключение вредных воздействий на желудок.

Для профилактики клинического проявления обострения хронического гастрита рационально использовать терапию «по требованию» (подробное описание в разделе «Язвенная болезнь»).

Обычно при хроническом гастрите трудоспособность не нарушается. При обострении заболевания с выраженными симптомами диспепсии возможно установление временной нетрудоспособности в течение нескольких дней (от одного до пяти). Лечение, как правило, амбулаторное.

Больные активным гастритом (гастродуоденитом), ассоциированным с НР, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению. Они должны оставаться под диспансерным наблюдением пожизненно, но лечение и обследование их проводятся «по требованию», то есть при появлении некупируемых режимом питания симптомов.

Цель диспансерного наблюдения – обеспечить стойкую ремиссию болезни за счет специализированного лечения, соблюдения режима питания.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью – хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 % (в среднем 7-10%). Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. По данным Министерства здравоохранения РФ, заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации в 2001 г. составила 157,6 на 100 000 населения.

Этиология и патогенез.

Согласно классическим представлениям язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными механизмами гастродуоденальной слизистой оболочки. При нарушении баланса между данными противоборствующими влияниями возникает язвенный дефект слизистой оболочкой.

К агрессивным факторам относятся повышение выработки соляной кислоты (в результате увеличения массы обкладочных клеток, гиперпродукции гастрина, нарушения нервной и гуморальной регуляции процессов секреции соляной кислоты), увеличение выработки пепсиногена и образования пепсина, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка), поступление в желудок желчных кислот и лизолецитина, панкреатических ферментов (при дуоденогастральном рефлюксе).

К ослаблению защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки приводят снижение продукции и нарушение качественного состава желудочной слизи, уменьшение выработки бикарбонатов, ухудшение процессов регенерации и кровотока в слизистой оболочке, снижение содержания простагландинов в стенке желудка.

Определенное место в патогенезе язвенной болезни могут занимать гормональные факторы (половые гормоны, гормоны коры надпочечников, гастроинтестинальные пептиды), биогенные амины (гистамин, серотонин, катехоламины), иммунные механизмы, нарушения процессов перекисного окисления липидов.

ЯБ – заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни большое значение придается инфекционному агенту – Helicobacter pylori. Инфекция H. pylori служит самой частой причиной развития язвенной болезни и ответственна более чем за 90% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и 70–75% случаев язвы желудка. В настоящее время установлено, что важнейшую роль в усилении агрессивных свойств желудочного содержимого и ослаблении защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки играют микроорганизмы Н. руlori. Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающие защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитокины.

Обсеменение слизистой оболочки желудка Н. руlori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина с последующим усилением секреции соляной кислоты. Избыточное количество соляной кислоты, попадая в просвет двенадцатиперстной кишки, в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует прогрессированию дуоденита и, кроме того, обуславливает появление в двенадцатиперстной кишке участков желудочной метаплазии, которые быстро заселяются Н. руlori. В дальнейшем при неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов в участках метаплазированной слизистой оболочки желудка формируется язвенный дефект. Рассчитан риск развития язвенной болезни 12-перстной кишки у лиц, инфицированных H. pylori, составлящий 15% в течение жизни; менее 1% - в течение года.

К дополнительным факторам риска развития язвенной болезни относятся:

• достоверные: лекарственные препараты (например, НПВП), семейная предрасположенность, синдром Золлингера–Эллисона (гастринома), курение (>1/2 пачки в день);

• предположительные: применение кортикостероидов (высокие дозы или длительная терапия); группа крови 0; антигены HLA-B12, B5, Bw35; стресс; низкий социальный статус; физический труд; Практически отсутствует связь развития язвенной болезни со следующими факторами: питание, алкоголь, кофе, использование ацетаминофена. Необходимо еще и неспецифическое дополнительное воздействие (нервное или психоэмоциональное перенапряжение, изменение качества жизни и/или условий внешней среды и т.п.) для возникновения язвенной болезни или появления ее рецидива. Однако само по себе такое дополнительное воздействие не может привести к язвенной болезни.

Кроме того, хорошо известны так называемые стрессорные язвы, возникающие на фоне сильного стресса или тяжелого заболевания (обширные ожоги, травма ЦНС, хирургическое вмешательство, тяжелое общее состояние). Чаще всего язвы данной этиологии встречаются у больных отделений интенсивной терапии. К редким причинам можно отнести гастриному (синдром Золлингера–Эллисона), синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН-1), гиперплазию G-клеток антрального отдела желудка, системный мастоцитоз, базофильные лейкозы, язвы на фоне лучевой терапии и химиотерапии. Язвенная болезнь чаще встречается на фоне цирроза печени, хронических легочных патологий, почечной недостаточности и после трансплантации почки.

Вместе с тем, важно подчеркнуть, что отечественная медицинская школа всегда строго разделяла язвенную болезнь и симптоматические язвы – изъязвления гастродуоденальной слизистой оболочки, встречающиеся при различных заболеваниях и состояниях. Таковы язвы при эндокринной патологии (аденоме паращитовидных желез, синдроме Золлингера–Эллисона), при стрессах, острых или хронических нарушениях кровообращения, аллергии, приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). В англоязычной литературе часто употребляется термин "пептическая язва" для обозначения и собственно язвенной болезни, и симптоматического поражения гастродуоденальной слизистой оболочки.

Классификация.

В нашей стране наиболее распространена классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (по А.Л. Гребенёву и А.А. Шептулину, 1989), учитывающая требования экспертизы временной нетрудоспособности.

В этой классификации различают:

А. Язвенную болезнь, ассоциированную и не ассоциированную с Н. руlori,

В. Симптоматические гастродуоденальные язвы.

1. В зависимости от локализации:

· язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала)

· язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела)

· сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

2. По числу язвенных поражений:

· одиночные

· множественные язвы

3. По размеру язвенного дефекта:

· малые до 0.5 см в диаметре

· средние 0.6-1.9 см в диаметре

· большие 2-3 см в диаметре

· гигантские свыше 3 см в диаметре

4. По стадии течения заболевания:

· обострение

· рубцевание

· ремиссия

· рубцово-язвенная деформация

5. Осложнения:

· кровотечение

· перфорация (прободение)

· пенетрация

· перигастрит и перидуоденит

· рубцово-язвенный стеноз привратника

Основной синдром в классической клинической картине язвенной болезни – боль. Боль при язвенной болезни связана с приёмом пищи, имеет периодичность, сезонность. Язвенные боли считаются локальными. Язвенная боль купируется приёмом антацидов, молока, пищи, уменьшается после рвоты.

Ранние боли появляются спустя ¹/₂ – 1 час после еды, постепенно нарастают по интенсивности, длятся 1¹/₂– 2 часа, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Характерны для язв желудка, расположенных в средней трети и нижней трети тела. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу или вскоре (15 мин) после приёма пищи. Острая и грубая пища провоцирует боли.

Поздние боли возникают через 1¹/₂–2 часа после приёма пищи, а иногда через больший промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли чаще наблюдаются при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и в пилорическом канале.

«Голодные» и «ночные» боли появляются через 6–7 часа после еды и исчезают после приёма пищи. Такие боли очень достоверно указывают на локализацию язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом канале.

Часто пациентов беспокоит диспепсический синдром. Синдром желудочной диспепсии включает изжогу, отрыжку, тошноту и рвоту. Наличие у пациентов изжоги указывает на комбинацию язвенной болезни и ГЭРБ. Аппетит при язвенной болезни хороший, однако, иногда больные стараются есть меньше из-за боязни болей (ситофобия). Проявления синдрома кишечной диспепсии встречаются реже, но пациенты могут отмечать вздутие, урчание в животе, метеоризм, расстройства стула.

В клинической картине заболевания часто отмечаются и различные проявления астено-невротического синдрома: слабость, утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушение сна и другие.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации язвы и схематично может быть изображена следующим образом:

Язвы субкардиального отдела: приём пищи → ранние боли (в течение первых 30 мин. после еды) → хорошее самочувствие. Часто сопровождаются псевдокоронарными болями, усиливающимися в положении лёжа. Отмечается упорная изжога, отрыжка пищей.

Язвы средней и нижней трети тела желудка: приём пищи → хорошее самочувствие (в течение 30 мин. – 1 часа) → боли (в течение 1 – 1¹/₂ до полной эвакуации пищи из желудка) → хорошее самочувствие. Отрыжка съеденной пищей, тошнота, изжога бывает редко.

Язвы пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки: «голодные» и «ночные» боли → приём пищи → хорошее самочувствие (в течение 1¹/₂ – 2 часов до полной эвакуации пищи из желудка) → поздние боли. Характеризуются выраженным болевым синдромом, рвотой кислым содержимым, упорной изжогой, приступообразным избыточным отделением слюны.

Постбульбарные язвы: динамика клинической картины происходит как при язвах двенадцатиперстной кишки, но отличается тем, что стихают не сразу же после приёма пищи, а через 15–20 минут. Возможна рвота на высоте боли, не приносящая облегчения, изжога, запоры.

Патогномоничные симптомы отсутствуют. В классическом случае отмечаются признаки вегетативной дисфункции, обычно ваготонии: холодные, влажные ладони, мраморность кожи кистей и стоп, тенденция к брадикардии, наклонность к артериальной гипотензии.

Пальпация выявляет болезненность в эпигастрии, в классическом случае локальную. При язве желудка боли локализуются по средней линии или слева от неё, при дуоденальной язве – больше справа. Характерно определение положительного симптома Менделя (перкуссия пальцем). Положительный симптом Менделя на вдохе обычно наблюдается при развитии перипроцесса, а также при холецистите.

При обострении язвенной болезни в случае раздражения висцеральной брюшины перипроцессом определяется локальное защитное напряжение передней брюшной стенки. В случае повышенной кислотопродукции у пациентов могут наблюдаться запоры.

Дата добавления: 2017-01-13