Эталоны ответов. Объективно: сознание сохранено, пациент заторможен, положение в постели пассивное, кожные покровы резко бледные

Объективно: сознание сохранено, пациент заторможен, положение в постели пассивное, кожные покровы резко бледные, кашель, переходящий в удушье, ЧДД – 14 в минуту, АД 80/30 мм.рт.ст., пульс – 130 в минуту, нитевидный.

После введения инъекции цефазолина внутримышечно, пациент пожаловался на резкую слабость.

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку

Субъективно:

Жалобы на резкую слабость, после введения а/б препарата.

Объективно: сознание сохранено, пациент заторможен, положение в постели пассивное, кожные покровы резко бледные, кашель, переходящий в удушье, ЧДД – 14 в минуту, АД 80/30 мм.рт.ст., пульс – 130 в минуту, нитевидный.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Анафилактический шок, связанный с введением а/б препарата.

Приоритетные:

Анафилактический шок

Потенциальные:

Ухудшение состояния

Приоритетная проблема – Анафилактический шок

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Купировать анафилактический шок, в течение 30 минут, с помощью назначений врача.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Вызвать врача. (нез.) 2. Прекратить введение лекарств. Если игла введена, оставить ее в вене. (зав.) 3. Если в вену попасть невозможно из-за низкого АД, то лекарственные препараты вводят в/м.(зав.) 4. Горизонтальное положение больного, голова повернута на бок (из-за опасности асфиксии рвотными массами). Удалить съемные зубные протезы. (нез.) 5. Если доступно, то место инъекции обколоть 0,5 мл. 0,1% р-ра адреналина, разведенного в 4,5 мл физ.р-ра + местно холод + выше места инъекции наложить венозный жгут на 20 минут. (зав.) 6. Оксигенотерапия. (зав.) 7. В противоположную часть тела, свободную от жгута, ввести 0,1% - 1,0 мезатона или 0,2% - 1,0 адреналина на физ.растворе. (зав.) 8. В/в вводят преднизолон 120-150 мг из расчета 3-5 мг/кг массы тела больного (4-5 ампул) или дексаметазон (гидрокортизон). (зав.) 9. В/м 0,5% р-р тавегила 2,0 или 2,0 -0,2% супрастина. (зав.) 10. При бронхоспазме в/в 2,4 – 10,0 эуфиллина на физ.растворе. (зав.) 11. Если шок на пенициллин, то в/м ввести пенициллиназу 1670 МЕ в 2 мл физ.раствора. (зав.) 12. Сердечные гликозиды, дыхательные аналептики по показаниям. (зав.) 13. Контроль за общим состоянием, АД, ЧДД, пульсом, сознанием. (нез.)

1. Мониторинг состояния пациента 2. Профилактика аллергии   3. Для введения препаратов в вену, т.к. вены спадают. 4. Профилактики аспирации рвотными массами     5. Повышение АД     6. Профилактика удушья 7. Повышение АД     8. Снятие аллергии за счет подавления иммунитета     9. Снятие аллергической реакции     10. Устранение удушья   11. Введение антидота   12. Урежение ЧСС   13. Мониторинг состояния пациента

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Состояние пациента улучшилось, анафилактический шок купирован.

Долгосрочная цель: Обучить пациента профилактике возможных аллергических реакций.

Планирование и реализация:

1. Провести беседу с пациентом о необходимости консультации аллерголога-иммунолога для выявления возможных аллергенов (нез.)

2. Тщательно собирать анамнез пациента перед введением лекарственных средств.

Оценка: Пациент обучен профилактике аллергических реакций.

Дата добавления: 2017-01-13