Эталоны ответов. Объективно: в области крестца гиперемию, цианоз

Объективно: в области крестца гиперемию, цианоз. Температура 37,0оС. ЧДД 18 в минуту, АД 136/84 мм.рт.ст. ЧСС – 64 в минуту.

В эндокринологическое отделение доставлен пациент, 70 лет. Диагноз «Сахарный диабет 2 степени», стадия декомпенсации. Пациент нуждается в постоянном уходе, находится на строгом постельном режиме. Пациент пожаловался на чувство онемения в области крестцово-копчикового отдела.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЛИЧНОЙ ГИГИЕНЕ ПАЦИЕНТА.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

Выполните на фантоме простую медицинскую услугу с соблюдением санэпидрежима: катетеризация мочевого пузыря. Предъявите журнал мониторинга практического обучения. Внесите запись в учетную медицинскую документацию.

ЗАДАЧА

На основании предложенных данных субъективного и объективного обследования – сформулировать сестринский диагноз, выявить приоритетную проблему пациента, поставить краткосрочные и долгосрочные цели, организовать планирование и реализацию, дать оценку.

Субъективно:

Жалобы на чувство онемения в области крестцово-копчикового отдела.

Объективно: в области крестца гиперемия, цианоз. Температура 37,0^оС. ЧДД 18 в минуту, АД 136/84 мм.рт.ст. ЧСС – 64 в минуту.

Нарушены потребности: есть, спать, общаться, двигаться, дышать, быть здоровой, работать, отдыхать

Проблемы пациента:

Настоящие:

Пролежни крестцово-копчикового отдела – 1 стадия.

Приоритетные:

Пролежни крестцово-копчикового отдела – 1 стадия.

Потенциальные:

Переход 1 стадии пролежней во 2-ю.

Приоритетная проблема – 1 стадия пролежней

3 этап сестринского процесса постановка целей

Краткосрочная цель: Устранить пролежни в области крестцово-копчикового отдела в течении 3-х дней, при помощи адекватного ухода за пациентом.

4 этап сестринского процесса

Планирование и реализация

ПЛАН

МОТИВАЦИЯ

1. Вызвать врача (нез) 2. Успокоить пациента. (нез.) 3.Осуществлять противопролежневые мероприятия: (нез.) - По шкале Ватерлоу оценить степень риска возникновения пролежней - Расположить пациента на функциональной кровати - Расположить пациента на противопролежневом матраце, толщиной не менее 10 см, - Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. - Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. - Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении – осматривать участки риска. Результаты осмотра – записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий. - Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню. - Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. - Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу. - Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, используя жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями. - Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. - Максимально расширять активность пациента: - Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом - Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

1. Мониторинг состояния пациента 2. Психологический комфорт 3. Для профилактики возникновения пролежней - Для проведения экстренных мероприятий по профилактике   - Облегчение ухода за пациентом     - Уменьшение давления     -Натуральные ткани, для улучшения состоянии кожи при повышенном потоотделении   - Уменьшение давления на возможные места образования пролежней   _ Уменьшение давления     - Исключение трения и сдвига для профилактики возникновения пролежней   - Уменьшение трения     - Уменьшение трения, улучшение кровообращения в местах возможного образования пролежней   Уменьшение сухости кожи   Уменьшение мацерации кожи, вследствие повышенной влажности   Активность улучшает кровообращение, уменьшает давление Уменьшение мацерации кожи   Уменьшение дополнительного давления на места возможного образования пролежней

5 этап сестринского процесса:

Оценка: Пролежни устранены, состояние пациента улучшилось

Долгосрочная цель: Обучить родственников пациента мероприятиям по профилактике пролежней.

Планирование и реализация:

1. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

- регулярно изменять положение тела;

- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

2. Осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении;

3. Осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкост (белка не менее 100 гр в сутки для улучшения регенерации тканей, витамин С не менее 100 мг в сутки – для стимуляции местного иммунитета, жидкости не менее 1,5 литров – для улучшения тургора тканей);

4. Правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

5.Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 1 - 2 часа. Дыхательные упражнения состоят из медленного вдоха через рот, выдоха через нос.

Оценка: Родственники пациента обучены мероприятиям по профилактике пролежней

Дата добавления: 2017-01-13