Антиаритмические Средства

По электрофизиологическим свойствам клетки сердца делятся:

1. Клетки проводящей системы – синусо-предсердный и атриовентрикулярный узлы, волокна Гиса-Пуркинье.

2. Сократительные клетки – миокардиоциты.

Процесс смены деполяризации в реполяризацию имеет несколько фаз:

Фаза 0 – фаза быстрой деполяризации клеточной мембраны: ионы натрия быстро поступают в клетку через калий-натриевые насосы. Трансмембранный электрический потенциал внутри клетки изменяется от –60 до +30 мВ по отношению к внеклеточной жидкости.

Фаза 1 – короткий начальный период быстрой реполяризации (за счет выхода ионов калия). Трансмембранный электрический потенциал внутри клетки изменяется от +30 до +10 мВ по отношению к внеклеточной жидкости.

Фаза 2 – период замедленной реполяризации (за счет медленного поступления ионов кальция). Трансмембранный электрический потенциал внутри клетки изменяется от +10 до -10 мВ по отношению к внеклеточной жидкости.

Фаза 3 – второй период быстрой реполяризации (за счет выхода ионов калия). Трансмембранный электрический потенциал внутри клетки изменяется от -10 до -70 мВ по отношению к внеклеточной жидкости.

Фаза 4 – период полной реполяризации (ионы калия поступают в клетку, ионы натрия и кальция выходят из нее). Трансмембранный электрический потенциал внутри клетки составляет -70 мВ по отношению к внеклеточной жидкости.

Рефрактерный период – период при котором миокардиоцит не способен отвечать стимул:

1. Абсолютный рефрактерный период (1-2 фазы) – клетка не способна отвечать на любой силы стимул.

2. Относительный рефрактерный период (3 фаза) – клетка может вновь деполяризоваться при высоком стимуле.

Антиаритмические средства – группа кардиотропных лекарственных средств, обладающие способностью регулировать поток ионов через мембраны кардиомиоцитов, возбудимость проводящей системы сердца и используются при нарушениях ритма.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Тахиаритмии.

1. Класс I – Мембраностабилизаторы:

А – удлиняющие рефрактерный период: аймалин (гилуритмал), бумекаин, дизопериамид (корапейс, ритмилен, ритмодан), праймалия битартрат (нео-гилуритмал), прокаинамид (новокаинамид), хинидина сульфат, пульснорма (комбинированный).

В – лидокаин, мексилетин (риталмекс), фенитоин (дифенин), токайнид.

С – аллапинин, этацизин, морацизин (этмозин), пропаффенон (ритмонорм), флекайнид.

2. Класс II – Бета-адреноблокаторы:

Бета_1-2-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности: метипранолол (тримепранол), надолол (коргард), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан, пролол), соталол (дароб, соталекс), тимолол.

Бета_1-2-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активности: бопиндолол (сандонорм), окспренолол (тразикор), пенбутолол, пиндолол (вискен).

Бета₁-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности: атенолол (бетакард, тенормин, фалитонзин, хайпотен), бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор), метопролол (беталок, вазокардин, корвитол, лопресор, метогексал, спесикор), талинолол (корданум).

Бета₁-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активности: ацебутол (ацекор, сектраль).

3. Класс III – Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия: амиодарон (кордарон, опакорден, седакорон), бретилия тозилат.

4. Класс IV – Блокаторы кальциевых каналов:

Селективные блокаторы I типа – верапамил (изоптин, фаликард, финоптин), галлопамил (прокорум).

Селективные блокаторы III типа – дилтиазем (дилакор, дилзем, кардил).

5. Препараты других групп, применяемых при нарушениях ритма:

- Препарат, улучшающий металобизм миокарда при наджелудочковых пароксизмах: аденозина фосфат (аденокор).

- Сердечные гликозиды.

- Ионсодержащие средства: калия и магния аспартат (панангин), калия хлорид (калий-нормин, калипоз пролонгатум)

Брадиаритмии.

1. М-холиноблокаторы: атропина сульфат, ипратропиума бромид (итроп).

2. Бета_1-2-миметики: изопреналин, орципреналин.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Мембранстабилизаторы – блокируют калий-натриевые насосы Þ изменяется процесс реполяризации Þ снижается возбудимость и автоматизм Þ подавляются эктопические очаги возбуждения и купируются экстрасистолии.

2. Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия – тотально блокирует все ионые каналы, а такде адренорецепторы миокардиоцита Þ удлиняется эффективный рефрактерный период миокардиоцитов, АВ-узла, патологически измененных проводящих путей Þ прерывается быстрая рециркуляция импульса Þ устраняется тахиаритмия.

3. Блокаторы Са-каналов – блокируют медленные Са-каналы Þ прерывается связывание ионов Са с кальмодулинов Þ замедляется фосфорилирование миозина Þ замедляется сокращение миокардиоцита.

ПОКАЗАНИЯ:

1. Класс I – Мембраностабилизаторы:

А – наджелудочковые узловые и желудочковые экстрасистолии; тахикардия при инфаркте миокарда или электрической кардиоверсии

В – желудочковые аритмии на фоне инфаркта миокарда или вызванные сердечными гликозидами.

С – желудочковые и наджелудочковые аритмии, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

2. Класс II – Бета-адреноблокаторы: наджелудочковые аритмии, вызванные физическими нагрузками, при стрессе и тиреотоксикозе; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; аритмии, вызванные сердечными гликозидами

3. Класс III – Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия: хронические аритмии – мерцательная аритмия, рефрактерная наджелудочковая тахикардия, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; восстановление синусового ритма после кардиоверсии и при мерцании или трепетании предсердий.

4. 4. Класс IV – Блокаторы кальциевых каналов: профилактика аритмий при стабильной и нестабильной стенокардии.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

1. Класс I – Мембраностабилизаторы:

А – анорексия, цинхонизм, астения, синкопальная аритмия, гипотензия, люпус-синдром, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации.

В – дисфагия, дизартрия, гипотензия, судороги, атаксия, диплопия, брадикардия.

С – тремор, нарушение зрения, изврашение вкуса, парестезия, брадикардия.

2. Класс II – Бета-адреноблокаторы: АВ-блокада, обструкция бронхов, гипотензия, боль в области околоушной железы.

3. Класс III – Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия: фотофобия, брадтаритмии, легочный фиброз, гепатит.

4. 4. Класс IV – Блокаторы кальциевых каналов: отеки в голеностопной области, АВ-блокада, с-м слабости синусового узла, рубеоз лица.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1. Класс I – Мембраностабилизаторы:

А – АВ-блокады, тромбоцитопения в анамнезе, гликозидная интоксикация, беременность, повышенная чувствительность к препарату, удлиненный интервал Q-T на ЭКГ.

В – брадикардия, гипотония, кардиогенный шок, тяжелые формы сердечной недостаточности.

С – АВ-блокада, СССУ, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

2. Класс II – Бета-адреноблокаторы: АВ-блокада, синуаурикулярная блокада, брадикардия, СССУ, гипотония, метаболический ацидоз, бронхиальная астма.

3. Класс III – Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия: синусовая брадикардия, СССУ, синуатриальная блокада, АВ-блокада,, гипотиреоз, гипертиреоз, гипотония, коллапс, шок, лактация, повышенная чувствительность к иоду.

4. 4. Класс IV – Блокаторы кальциевых каналов: брадикардия, СССУ, кардиогенный шок, с-м Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипотония, острая срдечная недостаточность.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

5. Класс I – Мембраностабилизаторы:

А – анорексия, цинхонизм, астения, синкопальная аритмия, гипотензия, люпус-синдром, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации.

В – дисфагия, дизартрия, гипотензия, судороги, атаксия, диплопия, брадикардия.

С – тремор, нарушение зрения, изврашение вкуса, парестезия, брадикардия.

6. Класс II – Бета-адреноблокаторы: АВ-блокада, обструкция бронхов, гипотензия, боль в области околоушной железы.

7. Класс III – Средства, увеличивающие продолжительность потенциала действия: фотофобия, брадтаритмии, легочный фиброз, гепатит.

8. 4. Класс IV – Блокаторы кальциевых каналов: отеки в голеностопной области, АВ-блокада, с-м слабости синусового узла, рубеоз лица.

ОСОБЫЕ УСЛОВИЯ:

1. Хинидин способствует увеличению концентрации дигоксина Þ при одновременном приеме следует уменьшить дозу дигоксина.

2. Новокаинамид дает перекрестную аллергию с новокаином.

3. У дизопирамида ярко выражены холиноблокирующие эффекты.

4. Как лидокаин, так и токайнид вызывают реакции со стороны ЦНС (заторможенность, судороги, астения, дисфагия, дизартрия).

5. Фенитоин является препаратом выбора при желудочковых и наджелудочковых аритмиях, вызванные передозировкой сердечными гликозидами.

6. Адреноблокаторы устраняют повышенный автоматизм СП-узла и увеличивают рефрактерность АВ-узла.

7. Бретилия тозилат предпочтительнее применять при стойких желудочковых аритмиях, осложняющих инфаркт миокарда или при хирургических операциях на сердце.

8. До начала лечения амиодароном рекомендуется определить функцию щитовидной железы, т.к.в амиодароне есть определенное содержание иода.

9. Побочные эффекты со стороны сосудистой системы, вызванные блокаторами кальциевых каналов, устраняются при комбинированном применении их с бета-адреноблокаторами.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА (средства, применяемые при ИБС)

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – группа лекарственных средств, применяемые для купирования и профилактики приступов стенокардии, т.е. те лекарственные средства которые, несмотря на различные механизмы действия, обладают единой эффективностью при ишемической болезни сердца.

Многие препараты из этой группы обладают также и некоторыми другими свойствами (антиаритмическим, антиангинальным и др.) – поэтому Вы встречались и будете с ними встречаться далее в данном пособии.

Хочется напомнить о необходимости целого комплекса лечебных мероприятий, в том числе и комплексную фармакотерапию, при курировании больных ИБС.

Классификация:

1. Нитраты и нитриты – нитроглицерин, изосорбит динитрат, изосорбит мононитрат, пентаэритритил тетранитрат;

2. Блокаторы кальциевых каналов II типа – амлодипин, исрадипин, лацидипин, никардипин, нифедипин, иодипин, фелодипин, фендилин.

3. Вещества, влияющие на адренергическую систему сердца:

а) неселективные бета-адреноблокаторы – окспренолол, пропранолол, пиндолол, тимолол, надолол и др.

б) кардиоселективные бета-адренолокаторы – атенолол, метопролол, бисопролол и др.

в) “гибридные” адреноблокаторы – лабеталол;

4. Активаторы калиевых каналов – кромакалим, априкалим, бимакалим, эмакалим, лемакалим, пинацидил, никорандил.

5. Препараты, влияющие избирательно на коронарные сосуды – карбокромен, молсидомин.

4. Средства, улучшающие метаболизм миокарда – аденозина фосфат, инозин, кокарбоксилаза, милдронат, трифосфаденин, триметазидин.

Механизм действия: Органических нитратов – они вначале взаимодействуют с сульфгидрильными группами внутри гладкомышечной клетки, в результате чего образуется NO или S-нитрозотиол, которые в свою очередь активируют циклический гуаназин-3’,5’-монофосфат (цГМФ) – активный вазодилататор. Благодаря этому периферическому вазодилатирующему эффекту снижается преднагрузка на миокард (делатируются сосуды венозного отдела периферического кровообращения) и постнагрузка на миокард (дилатируется артериальное русло). Таким образом, происходит расширение просвета коронарных артерий и снижается потребность миокарда в кислороде.

Механизм действия блокаторов кальциевых каналов и адренорецепторов – см. «Адренергические средства» и «Антиаритмические средства».

Активаторы калиевых каналов – при активации калиевых

каналов происходит выход калия из клетки и наступает гиперполяризация, которая препятствует поступлению ионов кальция в гладкомышечную клетку вен через потенциалзависимые кальциевые каналы. Гиперполяризация увеличивает период времени, необходимый для достижения порога генерации потенциала действия, что вызывает уменьшение частоты сокращений гладкомышечных клеток и снижение их тонуса. Помимо этого препараты этой группы неконкурентно ингибируют вызываемое ангиотензином II сокращение гладкомышечных клеток артерий.

Препараты, избирательно влияющие на коронарные сосуды – они оказывают релаксирующее действие на гладкие мышцы сосудистой стенки благодаря стимуляции внутриклеточной растворимой гуанилатциклазы, что приводит к повышению уровня цГМФ и, в конечном итоге, к активации фактора релаксации эндотелиального происхождения (ФРЭП). Т.о., механизм действия препаратов этой группы аналогичен механизму действия органических нитратов.

Средства, улучшающие метаболизм миокарда – механизм действия этой группы напрямую связан с обеспечением необходимых активных веществ, обеспечивающих энергетические потребности миокарда (АТФ и др.).

Дата добавления: 2014-01-04