Тема: Сестринский процесс при гломерулонефрите

Гломерулонефрит - приобретенное заболевание, в основе ко­торого лежит иммунно-аллергическое диффузное воспаление клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс ос­тальных структур обеих почек, характеризующееся прогрессирую­щим течением.

Среди всех заболеваний почек гломерулонефрит является наи­более тяжелым по течению и исходу. Он может быть самостоя­тельным заболеванием или осложнением других (ангины, скарла­тины геморрагического васкулита и др.). Гломерулонефрит на­блюдается, в основном, в младшем школьном возрасте. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10000 детей. Обычно, заболеванию предшествует стрептококко­вая инфекция.

Основная роль в развитии заболевания принадлежит нефритогенным штаммам b-гемолитического стрептококка группы А.

Факторы риска развития заболевания:

♦ наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку;

♦ предшествующие инфекции (ангина, хронический тонзил­лит, скарлатина, острая респираторно-вирусная инфекция);

♦ переохлаждение;

♦ иммунологические особенности организма, предраспола­гающие к заболеванию.

Механизм развития:

При проникновении стрептококка в почечную ткань в патоло­гический процесс включаются иммунные механизмы. Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков, организм начинает вырабатывать иммун­ные комплексы и аутоантитела, направленные против собственных клеток базальной мембраны, что вызывает иммунопатологическое воспаление клубочкового аппарата обеих почек с последующим вовлечением в процесс канальцев, артериол и паренхимы.

При пункционной биопсии почек обнаруживается поражение от 80 до 100% клубочков (увеличены размеры, сужены просветы капилляров клубочков, много нейтрофильных лейкоцитов, в па­ренхиме и вдоль базальных мембран капилляров клубочков нахо­дят гранулы, состоящие из СЗ-комплемента и имммуноглобуллина О). Заболевание начинается, как правило, через 2-3 недели после перенесенной острой инфекции.

Клиническая картина гломерулонефрита складывается из триады синдромов:

1. Отеки и пастозность тканей.

2. Артериальная гипертензия.

3. Мочевой синдром.

Основные клинические проявления гломерулонефрита.

♦ усиливаются симптомы интоксикации: недомогание, вя­лость, слабость, сонливость, выражена резкая бледность кожных покровов, появляется лихорадка;

♦ присоединяется отечный синдром: сначала по утрам появ­ляется пастозность век, затем - отечность лица, позднее об­наруживаются отеки на ногах (в области голеней и лоды­жек) и крестце, отеки плотные, холодные (обусловлены па­дением клубочковой фильтрации, усилением реабсорбции натрия и воды в канальцах);

♦ выявляется артериальная гипертензия: беспокоит головная боль, иногда тошнота, рвота, повышается артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, в сред­нем на 30-50 мм рт.ст. (из-за увеличения объема циркули­рующей крови), при перкуссии определяется расширение границ сердца, при аускультации - глухость тонов, систо­лический шум, брадикардия.

♦ нередко беспокоят боли в поясничной области (из-за растя­жения капсулы почки), определяется положительный сим­птом Пастернацкого;

♦ отмечается снижение суточного диуреза (олигоурия) до 80-100 мл в сутки (вследствие уменьшения массы функциони­рующих нефронов и снижения клубочковой фильтрации);

♦ выявляется характерный мочевой синдром: протеинурия (уровень белка 1-3 г/л); гематурия (макрогематурия - эрит­роцитов более 50 в поле зрения, моча приобретает цвет мясных помоев, или микрогематурия - эритроцитов до 50, цвет мочи неизменен); цилиндрурия - показатель тяжести поражения почек (гиалиновые цилиндры - белок воспали­тельного экссудата; зернистые цилиндры - эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные клетки); умеренная лейко-цитурия (не является ведущим симптомом), отмечается вы­сокая относительная плотность мочи - выше 1030;

♦ изменяются биохимические показатели крови: повышается содержание азотистых шлаков в крови (при нарушении функции канальцев);

♦ наблюдаются изменения со стороны сосудов глазного дна, позже могут развиться геморрагии, приводящие к наруше­нию зрения.

Чаще олигурический период длится от 3 до 7 дней, затем арте­риальное давление приходит в норму, количество мочи увеличива­ется, отеки уменьшаются.

Выделяют три основные формы гломерулонефрита в зависи­мости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротическая форма - характеризуется распространен­ными отеками, вплоть до анасарки (вследствие большой поте­ри белка с мочой), при этом АД не бывает высоким и стой­ким, но характерна высокая протеинурия (суточная потеря белка с мочой составляет 3-10 г/л), большое количество гиа­линовых и зернистых цилиндров (белковых образований).

2. Гематурическая форма - проявляется умеренно выражен­ными пастозностью и артериальной гипертензией, но стойкой макрогематурией в сочетании с умеренной протеину-рией (уровень белка достигает до 1-3 г/л в сутки).

2. Смешанная форма - выражены отеки, артериальная ги-пертензия, в моче определяется смешанный мочевой син­дром: высокая протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. Это наиболее тяжелая и прогностиче­ски неблагоприятная форма.

Острый период при типичной форме обычно составляет 2-3 недели, период обратного развития заболевания - длительный.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Клинический анализ крови: выявляются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, снижение гемоглоби­на, цветного показателя, увеличение СОЭ.

2. Биохимический анализ крови: обнаруживается гиперазо­темия, гипопротеинемия, диепротеинемия.

3. Общий анализ мочи: высокая протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, умеренная лейкоцитурия.

4. Анализ мочи по Нечипоренко: более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи.

5. Анализ мочи по Аддис-Каковскому: более 1000000 эрит­роцитов в сутки.

6. Посев мочи на чувствительность к антибиотикам.

7. Определение титра антистрептококковых антител и уров­ня комплемента в сыворотке крови.

8. Проба по Зимницкому (для оценки состояния почечных функций).

9. ЭКГ.

10. УЗИ почек.

11. Рентгенологическое исследование почек.

12. Реносцинтиграфия.

13. Проведение биопсии почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий).

При тяжелом течении гломерунефрита возможно развитие угрожающих жизни осложнена

1. Острая почечная недостаточность.

2. Эклампсия.

3. Острая сердечная недостаточность.

Эклампсия (энцефалопатия) -) - наиболее частое осложнение, обусловленное отеком к спазмам сосудов головного мозга.

Основные клинические проявленния эклампсии:

♦ внезапно появляются тонические и клонические судороги;

♦ ребенок теряет сознан;

♦ реакция зрачков на свет отсутст­вует;

♦ нарушается дыхание, появляется одышка, пена изо рта;

♦ выражен цианоз кожных покровов и слизистых оболочек;

♦ отмечается повышение артериального давления;

♦ приступ сопровождайся непроизвольным отхождением мочи и кала.

Продолжительность приступа не более 30-40 минут. После приступа отмечаем амнезия, ребенок не помнит, что с ним произошло. Возможно повторение приступов.

Иногда наблюдается кровоизлияние в мозг с развитием пара­личей, парезов, нарушением речи.

Острая почечная недостаточность - развивается при тя­желом течении гломерулонеффрита.

Основные клинические признаки ОПН:

♦ наблюдается резкое сокращение или прекращение выделе­ния мочи (олиго- или анурия);

♦ появляются отеки, сопровождающий зудом кожи;

♦ выражены диспепсические расстройства: анорексия, тош­нота, повторная рвота и понос;

♦ быстро присоединяются признаки поражения сердечно-со­судистой и центральной нервной систем;

♦ выявляется геморогический синдром;

♦ развивается метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и калия в организме, приводящий к уремической коме.

Дата добавления: 2014-01-11