Стратегия мышления

Стратегия мышления для врача означает, в первую очередь стратегию построения понятия — «врачебный диагноз». Врачебный диагноз — это точное установление заболевания, существующего в современной научной системе медицинских знаний. Вместе с изменениями в системе медицинских знаний меняется номенклатура болезней, меняются и диагнозы. Например, диагноз «разлитие черной желчи» трудно себе представить в современной науке, а для древних греков это был совершенно адекватный диагноз, которым пользовались все врачи.

Если бы доказали, что существуют инопланетяне, то половину психически больных, общающихся сейчас с инопланетянами необходимо отпустить, конечно, если при этом общении они не пытаются покончить жизнь самоубийством или убить кого-нибудь. Тогда не будет психического заболевания, в симптоматику которого входит общение с инопланетянами, а у человечества в системе научных понятий появится реальное понятие «общение с инопланетянами». Часто в медицине между самими понятиями и научной системой этих понятий существует трагический разрыв. Например, человек приходит к экстрасенсу и показывает ему результаты обследования с помощью современной аппаратуры в диагностическом центре, фиксирующих у него наличие в желчном пузыре камней. Диагноз: «желчно-каменная болезнь». Экстрасенс работает с понятием «желчно-каменная болезнь», но лечение производится влиянием биополя на рассасывание камня. При этом, понятие «желчный камень» выведено из понятий науки, а экстрасенс работает с понятием «желчный камень» как со сгустком черной энергии, научно не определенным. Один из самых важных признаков такой болезни, как шизофрения, это то, что больные говорят формально на одном языке с врачами, оперируя при этом новыми понятиями. Слова остались теми же, а понятия уже другое. Если медицинская система понятий выведена из научного опыта и может быть воспроизведена, то понятия больных шизофренией выводятся из факта веры, когда система доказательств не требуется. Вообще, в вопросах веры используются понятия размытые, многозначные; четкие там понятия не нужны.

Важно помнить, что пока человек занимает кресло врача, он имеет право оперировать только научными понятиями. Выйдя из своего кабинета, покинув это кресло, став другим человеком, он может позволить себе оперировать другими понятиями.

Великий русский хирург Войно-Ясинецкий был монахом в довольно высоком монашеском сане. Он отпускал грехи, служил литургии и подвергался репрессиям за это. Но, выступая как свя­щенник, он служил Богу. Когда же он становился за операционный стол, то также тщательно, по всем правилам стерилизовал свои руки, как если бы был атеистом. Он молился, делая операцию, чтобы Бог помог ему вылечить больного, но при этом все равно оперировал научными понятиями — «перитонит», а не «сатанин­ское греховное исчадие» и не советовал больному отмаливать гре­хи, а говорил, что надо лечь на хирургический стол. Так что человек может совмещать в себе разные системы понятий, но каждое должно быть на своем месте.

Поэтому, когда врач заключает «контракт» с пациентом, он должен предоставить ему ситуацию выбора: или больной работает в понятиях врача или выбирает себе для лечения другого врача. Это носит название — выбор стратегии понятий: либо понятия веры, либо понятия науки.

Когнитивной психологией исследовались те приемы, которые используются для решения тактических задач. И были выделены следующие тактические способы:

1. Случайный перебор. Это метод проб и ошибок, или «метод тыка». Чтобы открыть какой-то замок с цифровым кодом, когда нет никакой стратегии и нет никаких предположений, как решать эту задачу, на помощь приходит метод проб и ошибок, бесконечный перебор всех возможных и невозможных вариантов. Предполагается, что если посадить некоторое количество обезьян за пишущие машинки, и они будут по ним стучать, то, возможно, что они напечатают Медицин­скую Энциклопедию, но вероятность этого события чрезвычайно мала. В определенных компьютерных программах решение мысли­тельных задач проводится таким образом: если в самой программе нет каких-то систем ограничения идет случайный перебор вариантов. В начале эпохи компьютеризации существовала наивная вера меди­ков, что компьютер за них решит все, необходимо только вложить в него данные. На деле оказалось не так. Вероятность решения трудных медицинских задач ничтожно мала.

Можно привести еще один пример действия случайного пере­бора: врач имеет в распоряжении 12 антибиотиков, действующих на стафилококки, и учитывает, что у больного стафилококковая инфекция. Шесть из этих антибиотиков имеют очень сильное дей­ствие, и все они немного действуют на почки. Каким образом выбрать из этих шести антибиотиков необходимый? Методом проб и ошибок, поскольку у врача нет четкого критерия, который бы обозначил преимущество хотя бы одного антибиотика перед дру­гими. Сначала врач выбирает тот антибиотик, с которым он чаще всего работал, а если не помогает, то любой другой из шести.

Это не самый лучший вариант для больного, поэтому родствен­ников следует предупреждать об использовании такого метода. Обыч­но он применяется только из-за недостатка информации и ригидности стратегии. Недостаток информации — отсутствие четкого критерия, который бы указывал на превосходство одного антибио­тика над другими, а ригидность стратегии в том, что первым приме­няется тот антибиотик, который наиболее знаком врачу.

2. Рациональный перебор. В этом случае выдвигается какая-то наиболее вероятная гипотеза, которая затем перепроверяется. На такой стратегии мышления построены некоторые игры: например, прячется какая-то вещь, задается какое-то количество вопросов (чем меньше, тем лучше) и человек должен найти эту вещь: «Она находится в правой или в левой половине комнаты?» и т.д. Таким образом пространство делится пополам. С помощью вопросов достигается такое ограничение, что найти вещь не составляет труда. Чем точнее будет построен алгоритм разделения области поиска, тем быстрее будет решена задача.

Такой прием используется и во врачебном мышлении при постановке диагноза: «Это экзогенное или эндогенное заболева­ние?» — разделение всех психических расстройств на два основных класса. «Этот уровень нарушений психотический или невротичес­кий, то есть тяжелый или легкий?» — деление еще на два класса. Затем число рассматриваемых явлений из нескольких сотен сужа­ется до трех—четырех случаев. Но такая стратегия врачебного мышления часто практически невозможна или очень затруднена из-за того, что существуют классы промежуточных нарушений. Например, наблюдаемые психотические симптомы могут быть и при классе экзогенных, и при классе эндогенных нарушений, тогда стратегия рационального перебора становится весьма затрудни­тельной.

3. Систематический перебор. В этой стратегии рассматриваются практически все случаи, относящиеся к данной проблеме, и каж­дый из них последовательно отсекается. Если вернуться к детской игре — поискам какого-то предмета в комнате — то, начиная с правого или левого угла комнаты, нужно идти по всей территории комнаты, сантиметр за сантиметром, «заглядывая» во все ее уго­лочки, устраивая настоящий обыск. Конечно, такая стратегии мышления — самая трудная, но в то же время — она самая строгая. Это та стратегия, которую наиболее желательно применять людям двух профессий: врачам и ученым. Планируя какое-то исследова­ние, ученый должен выдвинуть как можно больше гипотез, в том числе самых неожиданных и парадоксальных, одна из которых может оказаться именно той истиной, которую он ищет. Поэтому в корректных научных публикациях обязательно дается описание гипотез, которые были положены в основу исследования, даже если в ходе исследования ни одна из них не оказалась верной. Важным уже является то, что ученый создал систему гипотез. Эта стратегия мышления порождает самые необычные, самые ориги­нальные предложения.

Американские ученые провели интересное исследование: они рассказали группе людей, не имеющих никакого отношения ни к психологии, ни к медицине, о типах стратегий мышления. И спро­сили их, с какой стратегией мышления они бы предпочли врача. Ответ был абсолютно однозначен: врач в решении диагностических задач должен использовать только систематический перебор. Мало того, люди задавали вопросы о том, как научиться отличать врачей с другими стратегиями, чтобы не попасть к ним на прием.

На чем построен эффект хорошего детективного романа? На том, что, дочитывая роман до конца, читатель узнает, что все его гипотезы неверны, и единственно верная гипотеза у него не возникала на протяжении всего времени чтения.

Самые интересные научные гипотезы рождались в тех случаях, когда в их число включался самый неожиданный и самый маловероятный вариант. Известен случай из медицинской практики когда в одной из больниц, каждый раз во время обхода больных профессором фельдшер, сопровождавший его, все время ставил свой диагноз: «цистоцеркоз мозга». Диагнозы всегда были другие в течение двадцати лет, но однажды, когда никто не смог поставить больному диагноз, фельдшер оказался прав. Именно в этом можно увидеть преимущество компьютерной диагностики перед человеческой, ибо перебираются все, даже маловероятные, диагнозы.

Надо учитывать, что выбирая ту или иную стратегию, человек оценивает свои возможности, время. Например, студент, готовясь к экзамену, может принять решение использовать стратегию, последовательно проходить и изучать все вопросы, но зная, что время не позволяет допустить такую роскошь, он может перейти к другой стратегии — рационального перебора — прикинуть в уме, что для него наиболее трудно, что он может сообразить, а что он и так знает и учить это ему не надо. Можно также положиться на волю случая и использовать стратегию случайного перебора — выучить то, что попадется первым. Врачи разного профессионального уровня используют разные стратегии. По-видимому, в большинстве случаев самой удачной является все-таки стратегия рационального перебора, хотя стратегия систематического перебора самая строгая, но для нее необходимо много времени, которого у врача почти никогда не бывает.

Дата добавления: 2014-10-15