Психического развития. Тема 6. Задержанное психическое развитие

Тема 6. Задержанное психическое развитие. Дети с задержкой

Ряд вредных факторов может обусловить нарушение темпа развития

ребенка. Это дало возможность выделить синдром психофизического ин-

фантилизма у детей. Для этого типа аномалий характерна задержка разви-

тия наиболее поздно созревающих отделов центральной нервной системы.

Взаимоотношения между текущими процессами (эпилепсия, шизофрения)

и развитием ребенка обусловливаются временем возникновения, характе-

ром болезненного процесса, его интенсивностью и распространенностью.

При наличии локальных поражений центральной нервной системы за-

держка психического развития выступает как вторичный симптом.

Патогенетическую основу изучаемых состояний можно связывать с

недоразвитием у детей некоторых мозговых систем. Чаще это касается

наиболее сложных мозговых систем, развивающихся у ребенка позже.

Причину этой задержки развития следует видеть во внешних вредностях:

нарушение питания, приводящее к истощению ребенка; двойни, асфиксия

при рождении и т.д. Они не приводят к грубым органическим изменениям

мозга, а, скорее, приводят к своеобразным нарушениям трофики, чем и оп-

ределяется задержка развития той или иной системы.

В группе детей с временной задержкой развития, исходя из синдромо-

логического принципа, можно выделить ряд клинических вариантов:

1) психофизический инфантилизм с недоразвитием у детей эмоцио-

нально-волевой сферы при сохранном интеллекте;

2) психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной

деятельности;

3) психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной

деятельности, осложненный нейродинамическими нарушениями;

4) психофизический инфантилизм с недоразвитием познавательной

деятельности, осложненный недоразвитием речевой функции.

Задержки психического развития возникают в связи с экзогенными

вредностями. Однако действие этих вредоносных факторов приводит лишь

к нарушению темпа развития детей, что подтверждается обратимостью

симптомов. Полная обратимость симптомов наступает при проведении

коррекционно-воспитательной и лечебной работы. При нарушении темпа

развития аномалия определяется задержкой развития в онтогенезе наибо-

лее молодых в эволюционном отношении отделов нервной системы.

Высшая нервная деятельность детей с задержкой темпа развития от-

личается от таковой при олигофрении. Эти отличия характеризуются

большей силой основных нервных процессов (возбуждения, торможения),

большей подвижностью и менее выраженной склонностью процесса воз-

буждения к широкой иррадиации. Более тесное, взаимодействие первой и

второй сигнальных систем, отсутствие разрыва между ними. У детей с

временной задержкой развития невозможна выработка связей без их адек-

ватной вербализации, ибо словесная система непрерывно контролирует

выработку этих связей. Внешне выработка сложных дифференцировок

идет медленно, но качественно она более полноценна.

Дети с задержками развития учитывают вероятность появления диф-

ференцировочного сигнала, что свидетельствует об участии в этой выра-

ботке высших форм анализа. У олигофренов же в силу недоразвития сло-

весной системы и инертности старых словесных связей выработка связей

без их адекватной вербализации возможна, т.е. имеется разрыв между сиг-

нальными системами. Установленные различия между олигофренией и

временной задержкой развития в отношении этиологии, патогенеза и па-

тофизиологии обусловливают различия и в клинической картине.

Дети с временной задержкой развития отличаются малым ростом и

весом. Они напоминают по виду детей дошкольного возраста. Физическое

же развитие детей-олигофренов характеризуется диспластичностью, осо-

бенно в отношении формы черепа.

При неврологическом исследовании также выступают различия. У де-

тей с нарушением темпа развития в 40% случаев не обнаружено патологи-

ческих знаков, в тех же случаях, где имеются легкие неврологические зна-

ки, они чаще бывают левосторонними. У детей же олигофренов почти в

100% случаев имеет место неврологическая симптоматика. Почти в 50%

случаев она носит выраженный характер, причем чаще выявляется право-

сторонний гемисиндром, что указывает на большую заинтересованность

ведущего левого полушария.

Отчетливые различия обнаруживаются и в особенностях моторики

при этих внешне сходных, а по существу различных состояниях. У детей с

нарушением темпа развития моторика в большей части случаев достигает

достаточного уровня. Движения их координированы, отличаются ловко-

стью, четкостью. Эти дети хорошо выполняют движения в воображаемой

игровой ситуации, у них недоразвиты лишь наиболее сложные произволь-

ные движения.

У детей-олигофренов недоразвита моторика в целом. Движения их

плохо координированы, замедленны, неловки, у них обнаруживается явно

выраженное недоразвитие сложных форм движения, отмечается плохая

переключаемость с одного движения на другое, неумение выполнить дви-

жение по словесной инструкции.

Явные различия выступают и в особенностях речевой деятельности

при задержке развития и олигофрении. У основной массы детей с наруше-

нием темпа развития не отмечалось недоразвития речевой функции. При

тех формах задержки развития, где имелось недоразвитие речи, оно харак-

теризовалось косноязычием или же некоторым недоразвитием фонемати-

ческого слуха. Однако эти симптомы сравнительно легко и быстро преодо-

левались. У детей с временной задержкой развития на первоначальных

этапах обучения есть много сходного с олигофренами. Как те, так и другие

не понимают школьных требований, не подчиняются правилам школьной

жизни, не заинтересованы школьными занятиями. Но дети с задержкой

развития, в противоположность олигофренам, могут быть продуктивными

при игровых формах деятельности. Для них характерно значительно луч-

шее понимание сказок и рассказов. Особенно отчетливая разница между

олигофренами и детьми с временной задержкой развития обнаруживается

при исследовании их познавательной деятельности.

У олигофренов недоразвитие познавательной деятельности выявляет-

ся при решении любой задачи, которая требует известного уровня развития

способностей к отвлечению и обобщению. Дети с временной задержкой

развития, оставаясь неуспевающими учениками в школе, могут выполнить

ряд заданий, выявляя при этом достаточный уровень развития способно-

стей к отвлечению и обобщению. Даже при тех формах, где наблюдается

недоразвитие познавательной деятельности, этот симптом оказывается

временным. Дети с временной задержкой развития отличаются от детей-

олигофренов двумя особенностями. Трудности в овладении элементарны-

ми навыками сочетаются у них с относительно сохранной познавательной

деятельностью. Они всегда обнаруживают способность быстрее и лучше

использовать оказанную им в процессе работы помощь, усваивают прин-

цип решения задания и используют этот принцип при выполнении сход-

ных задач (такое сочетание для детей-олигофренов совершенно не харак-

терно). Это говорит о том, что они обладают более полноценными воз-

можностями для дальнейшего развития. Динамика развития детей этих

двух групп различна. У ребенка с нарушением темпа развития при пра-

вильно организованной педагогической работе отмечается значительный

скачок в развитии, что не характерно для детей-олигофренов. Итак, дети с

задержкой развития, в отличие от детей-олигофренов, характеризуются

иными психопатологическими особенностями и выявляют иную динамику.

Изучение катамнеза детей с задержкой развития (в отдельных случаях

длительность катамнестического изучения достигает 10 и более лет) пока-

зывает, что в дальнейшем эти дети кончают массовую школу, учатся в тех-

никумах, а в отдельных случаях даже в вузах.

Различная внутренняя сущность этих внешне сходных состояний

(олигофрения и временная задержка развития) обусловлена разным пато-

генезом. При олигофрении имеются структурные диффузные изменения в

коре полушарий головного мозга, в силу чего и в процессе компенсации не

возникает полной обратимости симптомов. При временной задержке раз-

вития имеет место лишь нарушение темпа созревания той или иной систе-

мы. По-видимому, наибольшую роль при временной задержке играет за-

медленный темп созревания лобной области и ее связей с другими облас-

тями коры и подкорковыми образованиями, что подтверждается и электро-

энцефалографическими данными. Неслучайно поэтому в клинической кар-

тине психофизического инфантилизма есть ряд симптомов, указывающих

на незрелость лобной коры (снижение критики, недоучет этими детьми

школьной ситуации, отсутствие выраженного отношения к оценке, незре-

лость моторики и др.).

В отличие от грубых структурных изменений лобной области у детей с

задержкой развития эти симптомы носят временный и обратимый характер.

Проведенный нами анализ клинических фактов показал, что одним из

определяющих симптомов у детей с задержкой развития является недораз-

витие эмоционально-волевой сферы, по типу инфантилизма.

Изучение детей с явлениями инфантилизма позволяло увидеть, что

симптомы задержки развития, частично выступавшие уже в раннем, пред-

дошкольном и дошкольном возрасте, очень резко проявляются в школьном

возрасте, когда перед ребенком ставятся задачи, требующие сложной и

опосредствованной формы деятельности.

Для того чтобы перейти к этому новому виду деятельности, ребенок

должен перестроить мотивы своей деятельности. Именно поэтому у детей

с симптомами психофизического инфантилизма возникают значительные

затруднения в начале обучения.

Соотношение этого основного симптома с другими симптомами дает

основание для выделения отдельных клинических вариантов задержек раз-

вития. Первая форма задержки развития характеризуется лишь недоразви-

тием эмоционально-волевой сферы в сочетании с достаточным уровнем

развития познавательной деятельности и речевой функции.

При второй форме имеется сочетание недоразвития эмоционально-

волевой сферы с некоторым недоразвитием познавательной деятельности.

При третьей форме психофизический инфантилизм с недоразвитием по-

знавательной деятельности осложняется еще и нейродинамическими на-

рушениями.

Четвертая форма характеризуется сочетанием недоразвития эмоцио-

нально-волевой сферы и познавательной деятельности с недоразвитием

речевой функции.

Проблема соотношения болезненных расстройств и нарушений пси-

хического развития особенно специфична для детского возраста, так как

из-за незрелости нервной системы практически любое более или менее

длительное патогенное влияние на мозг приводит к отклонениям психиче-

ского онтогенеза. В случаях раннего воздействия вредности тяжесть ано-

малии развития может перекрывать выраженность симптомов болезни, как

это имеет место при олигофрении, ранней детской шизофрении. В совре-

менной систематике резидуальных нервно-психических расстройств дет-

ского возраста выделяются дизонтогенетические, преимущественно, энце-

фалопатические и смешанные.

Дизонтогения, квалифицируемая как задержка психического развития,

констатируется чаще других, более грубых нарушений психического со-

зревания. Ее диагностика, тесно связанная с практическими вопросами

«школьной зрелости» и проблемой неуспеваемости, основывается чаще

всего на недостаточности запаса знаний, ограниченности представлений,

необходимых для усвоения школьных предметов, несформированности

учебных интересов и преобладании игровых, незрелости мышления, не об-

ладающего, однако, олигофренической структурой. Большинство зарубеж-

ных исследователей связывают этот вид дизонтогении с явлениями «ми-

нимальной мозговой дисфункции» и так называемой культуральной де-

привации. При классификации данной аномалии развития М.С. Певзнер и

Т.А. Власовой были выделены две основные клинические группы задерж-

ки психического развития:

1) связанная с неосложненным и осложненным психическим и психо-

физическим инфантилизмом;

2) связанная с длительными астеническими и церебрастеническими

состояниями. В этой классификации весьма существенным оказался ак-

цент в одной группе на незрелости эмоционально-волевой сферы, в другой

– на роли нейродинамических расстройств, затрудняющих познавательную

деятельность.

Открытие экспериментальных школ для детей с задержкой психиче-

ского развития потребовало разработки критериев отбора в эти учрежде-

ния. Для отграничения клинических форм, требующих специальных усло-

вий обучения, от более легких вариантов, корригируемых путем индиви-

дуального подхода в массовой школе, возникла необходимость дальней-

шей дифференциации данной аномалии развития в отношении как ее тяже-

сти, так и структуры.

Имеющийся опыт отбора в данные школы показывает, что клиниче-

ское содержание, вкладываемое в понятие задержки психического разви-

тия, исходные критерии ее диагностики весьма неоднозначны. Недоста-

точно разработаны методы отграничения, с одной стороны, от различных

клинических форм умственной отсталости, с другой – от непатологических

вариантов, связанных с педагогической запущенностью. Нет единства

мнений в вопросе о хронологических границах диагноза задержки психи-

ческого развития. Ряд диагностических трудностей обусловлен «погранич-

ным» положением этой аномалии развития между медициной и патопси-

хологией и отсюда – необходимостью опоры и на психологические методы

исследования.

Представленная ниже клиническая систематика задержки психическо-

го развития основана на дальнейшей дифференциации основных групп,

предложенных в классификации М.С. Певзнер и Т.А. Власовой. Используя

в качестве исходного критерия преимущественность недоразвития либо

эмоционально-волевой, либо познавательной сферы, мы выделили сле-

дующие основные клинические типы задержки психического развития:

преимущественная задержка развития эмоционально-волевой сферы (раз-

личные виды психического инфантилизма); преимущественная задержка

развития познавательной сферы; общая задержка развития – сочетание не-

доразвития эмоционально-волевой и познавательной сфер.

Каждый из этих типов аномалий в зависимости от этиологии и пато-

генеза имеет свою клинико-психологическую структуру, носит неослож-

ненный характер, если речь идет лишь о нарушении развития, либо ослож-

нен рядом болезненных признаков – психопатологических, неврологиче-

ских, соматических.

Преимущественная задержка развития эмоционально-волевой сферы –

психический инфантилизм.

К этой группе отнесены варианты инфантилизма, описанные много-

численными исследователями в рамках конституциональных особенно-

стей, органической недостаточности нервной системы, соматических и эн-

догенных психических заболеваний, патохарактерологических формиро-

ваний личности.

Они суммированы нами следующим образом.

1. Конституциональный инфантилизм: а) гармонический («инфан-

тильно-грацильный» тип); б) дисгармонический (при конституциональных

психопатиях типа неустойчивых, истерических); в) невропатический.

2. Соматогенный инфантилизм: а) при хронических соматических за-

болеваниях; б) при аномалиях соматического развития, например врож-

денных пороках сердца.

3. Церебральный инфантилизм: а) собственно «органический»; б) це-

ребрально-эндокринный; в) при эндогенных психических заболеваниях.

4. Психогенный инфантилизм: а) при дефектах воспитания по типу

гипоопеки (патохарактерологическом формировании личности по типу

психической неустойчивости); б) при дефектах воспитания по типу гипе-

ропеки (патохарактерологическом формировании личности по типу «ку-

мира семьи»); в) при хронической психотравмирующей ситуации (патоха-

рактерологическом развитии личности по невротическому типу).

Преимущественная задержка развития познавательной сферы.

К этой группе относится задержка психического развития церебраль-

но-органического генеза, чаще резидуального характера. Формирование

этой аномалии развития находится в тесной связи с ранними проявлениями

психоорганического синдрома: стойкими нейродинамическими и энцефа-

лопатическими расстройствами, дефицитарностью ряда высших корковых

и подкорковых функций, незрелостью их регуляции.

В зависимости от преобладания той или иной группы указанных на-

рушений могут быть условно выделены три основных варианта данной

аномалии развития.

1. Задержка развития познавательной сферы, преимущественно свя-

занная с нейродинамическими нарушениями (инертностью, ригидностью,

недостаточной переключаемостью, истощаемостью психических процес-

сов).

2. Задержка развития познавательной деятельности, связанная с пре-

имущественным негрубым нарушением ряда «инструментальных» корко-

вых и подкорковых функций (слухового, зрительного и оптико-

пространственного гнозиса, моторной и сенсорной стороны речи, различ-

ных видов памяти, сенсомоторной координации, автоматизации движений

и т.д.). Результатом этих нарушений является задержка формирования ре-

чи и ряда школьных навыков (письма, чтения, счета и т.д.).

3. Задержка развития познавательной сферы, обусловленная преиму-

щественной незрелостью регуляции высших психических функций (недос-

таточностью целенаправленности, инициативности, планирования, кон-

троля).

Следует подчеркнуть условность этого деления. Нужно иметь в виду,

что такие компоненты органического психосиндрома, как нейродинамиче-

ские, более постоянны и играют роль патогенетического «фона» в форми-

ровании вариантов задержки развития, обусловленных преимущественно

дефицитарностью отдельных корковых и подкорковых функций или не-

достаточностью их регуляции. Значительная роль принадлежит и частой

осложненности задержки психического развития энцефалопатическими

синдромами (церебрастеническим, психопатоподобным, психомоторной

расторможенностью и т.д.), которые, затрудняя познавательную деятель-

ность, также способствуют замедлению темпа психического развития.

Нерезкие выраженность и стойкость нарушений познавательной дея-

тельности, связанные с незрелостью лобных долей, недостаточное умение

планировать, регулировать и контролировать свои действия, руководство-

ваться в интеллектуальной деятельности конечной целью, часто требуют

дифференциации задержки развития церебрально-органического генеза от

олигофрении. Однако если типичное олигофреническое слабоумие опре-

деляется сочетанием тотальности и иерархичности недоразвития психиче-

ских функций, то для задержки развития церебрально-органического гене-

за характерны не тотальность, а чаще парциальность, мозаичность нару-

шений. Системный нейропсихологический анализ, проводимый по мето-

дике А.Р. Лурия, показывает при этих состояниях сочетание недостаточно-

сти одних высших корковых функций с сохранностью других. При этом, в

отличие от характера иерархичности психического недоразвития при оли-

гофрении, потенциальные возможности мыслительной деятельности

(обобщения, отвлечения), оперирования понятиями, не опирающимися на

дефектные звенья, при задержке психического развития значительно выше.

Нейропсихологическое исследование случаев с выделенным выше третьим

вариантом задержки развития познавательной сферы, обусловленной пре-

имущественно «лобной» недостаточностью, позволяет обнаружить лишь

функциональную незрелость, а не грубое недоразвитие.

Значительное отличие вышеописанной структуры задержки развития

познавательной сферы этих детей от интеллектуального дефекта при оли-

гофрении, иные принципы и методы педагогической коррекции, благопри-

ятный прогноз указывают на ошибочность включения этой аномалии в

группу «пограничной умственной отсталости», которую, по нашему мне-

нию, целесообразно ограничить легкими формами олигофрении.

Общая задержка психического развития. Клинический вариант такого

типа аномалии развития, как и предыдущий, в большинстве случаев также

имеет церебрально-органическую природу. Для него характерно сочетание

вышеописанных вариантов задержки развития познавательной сферы с яв-

лениями органического инфантилизма. При органическом инфантилизме

сама клинико-психологическая структура эмоционально-волевой незрело-

сти видоизменена признаками церебральной недостаточности: бедностью

воображения, монотонностью эмоций, однообразием игры с превалирова-

нием в ней компонента двигательной расторможенности.

В зависимости от преобладающего эмоционального фона можно вы-

делить два основных варианта органического инфантилизма: 1) «эйфори-

ческий» – с некритичностью, компонентами дурашливости, имитирующей

детскую жизнерадостность и непосредственность. Этот вариант органиче-

ского инфантилизма часто выступает вместе с задержкой развития позна-

вательной сферы по типу нарушения регуляции высших психических

функций – в сочетании, по существу отражающем недоразвитие лобных

систем; 2) «неврозоподобный» – с явлениями тормозимости, нерешитель-

ности, несамостоятельности и безынициативности. Этот вариант органиче-

ского инфантилизма наиболее часто сочетаем с задержкой развития позна-

вательной сферы, связанной с нейродинамическими, церебрастеническими

явлениями.

В одних случаях эти варианты органического инфантилизма находят-

ся на переднем плане, нередко длительно маскируя неполноценность непо-

средственно познавательных функций, в других – органический инфанти-

лизм уступает первое место вышеописанным проявлениям задержки раз-

вития познавательной сферы. Поэтому общую задержку психического раз-

вития церебрально-органического генеза можно тоже условно разделить на

две группы: 1) с преобладанием синдрома органического инфантилизма; 2)

с преобладанием недоразвития познавательной сферы.

Тема 7. Психологические особенности детей с эмоционально-

Дата добавления: 2014-10-17