С эксикозом

Диагностика.

Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, определяемого преимущественной потерей соли и воды, и степени выраженности дегидратации (табл. 9).

Таблица 9

Клиническая характеристика различных степеней токсикоза

Клиника	I стпень	II степень	III степень
Потеря массы тела	до 5 %	до 10 %	более 10 %
Поражение ЦНС	Возбуждение	Вялость, адинамия	нарушение сознания
Температура тела	38 – 39 гр.С	Норма	гипотермия
Кожные покровы - окраска - влажность - эластичность	бледность не изменена не нарушена	Акроцианоз Снижена не нарушена	цианоз сухая кожа собирается в складки
Тургор тканей	не изменен	Снижен	резко снижен
Саливация	норма	Снижена	отсутствует
Большой родничок	не изменен	Западает	втянут
Дыхание	норма	Тахипное	патологическое
Сердечно - сосудистая система	Тахикардия, АД - норма или повышено	Тахикардия, АД – снижено	брадикардия, АД - не определяется
Диурез	олигурия	Олигоанурия	анурия
Электролиты плазмы крови	норма	Гипокалиемия	гипокалиемия
КОС	норма	Компенсированный ацидоз	Декомпенсированный ацидоз

Изотонический тип дегидратации - наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.

Гипертонический (вододефецитный) тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7-10 %. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери солей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой.

Гипотонический (соледефицитный) тип дегидратации характеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10-15 %. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиемией, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания - в инфекционное отделение, при эксикозе III степени - в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

При I - III степени обезвоживания экстренные лечебные мероприятия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже на догосптальном этапе, продолжив их проведение в стационаре.

Неотложная помощь:

При I и I -II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевыми растворами (регидрон, глюкосолан, оралит, гастролит).

Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости. I этап (первые 6 часов от начала лечения) - направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и II степенях эксикоза соответственно). II этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки.

Жидкость выпаивается дробно по 1/2 чайной - 1 cтоловой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесоообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.). Введение солевых и бессолевых растворов чередуется.

Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (со рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания.

При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами, измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Показания для парентеральной регидратации:

1. Тяжелые формы безвоживания (III и II - III степени.) с признаками гиповолемического шока;

2. Развитие инфекционно-токсического шока;

3. Сочетание эксикоза (любой степени.) с тяжелой интоксикацией;

4. Наличие “неукротимой” рвоты, олигурии, анурии;

5. Отсутствие эффекта от оральной регидратации, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой;

Программа проведения парентеральной регидратациоонной терапии при эксикозе II и III степени.

1. Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки:

Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где

ФП - суточная физиологическая потребность в воде;

ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д - дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

- Физиологическая потребность в воде: для детей с массой тела до 10 кг - 4 мл\кг в час или 100 мл\кг в сутки + 2 мл\кг в час на каждый кг сверх массы тела 10 кг или + 50 мл\кг в сутки + 1 мл\кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл\кг в сутки.

- Расчет патологических потерь: а) неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл\кг в сутки; б) на каждые 10 дыханий сверх возрастной нормы - 10 мл\кг в сутки; в) на каждый градус свыше 37 - 10 мл\кг в сутки.

2. Качественный состав регидратационных растворов: соотношение глюкозо - солевых растворов для проведения инфузионной терапии зависит от типа эксикоза и возраста детей: а) у детей старше 1 года это соотношение при вододефицитном эксикозе 2 (3): 1, при изотоническом - 1: 1, при соледефицитном - 1: 2; б) у детей до 1 года соответственно 4 (3): 1, 2: 1, 2: 1.

- Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться из расчета 10-20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации - 5 % раствора глюкозы, при гипотонической - 10 % раствор глюкозы.

- В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов. Коррекция гипокалиемии может проводиться с учетом физиологической суточной потребности организма в калии (1-2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных), под контролем ионограммы и ЭКГ.

- Коррекция гипокальциемии и гипомагниемии проводится с учетом суточной потребности в кальции - 0,5 ммоль/кг и в магнии - 0,1 ммоль/кг.

3. Распределение объема жидкости на сутки:

- при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50 % от рассчитанного объема, за вторые 6 часов - 25 % и последующие 12 часов - 25 %;

- при состоянии гиповолемического (ангидремического) шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;

II период - со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за 1 период;

III период - с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжающиеся потери.

Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6 % от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.

При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мл/кг в сутки (по преднизолону).

При выраженных симптомах нарушения микроциркуляции, для профилактики и лечения ДВС - синдрома добавляют гепарин в среднем 100 ед\кг в сутки.

Дата добавления: 2014-11-25