Малярия

Малярия - это антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи. Характеризуется циклическим течением: сменой лихорадочных приступов и межприступных состояний, спленогепатомегалией, ане­мией.

Заболевание известно человечеству с глубокой древ­ности. Термин «малярия» введен итальянцем Ланцизи в 1717 г., он связывал болезнь с ядовитыми испарениями болот (исп. mala aria — дурной, испорченный воздух). В 1880 г. французский врач Лаверан в Алжире открыл возбудителя малярии человека. В 1897 г. Р. Россе дока­зал, что переносчиками малярии являются комары рода Anopheles (опасный, вредный, анафема).

Этиология. Возбудители малярии — простейшие (Protozoa) относятся к семейству Plasmodia. У человека паразитиру­ет 4 вида плазмодиев: P. vivax - возбудитель трехдневной малярии; P. ovale - возбудитель овале-малярии; P. falcipa­rum - возбудитель тропической малярии; P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии.

Развитие возбудителей происходит со сменой хозяев: половой цикл (спорогония) совершается в организме ко­мара, бесполый (шизогония) - в организме человека. За­ражаются от больного малярией человека или паразито-носителя при кровососании. С кровью в желудок комара попадают половые формы плазмодиев, они оплодотворя­ются в теле комара и образуются спорозоиты; в организм человека спорозоиты попадают со слюной комара при уку­се. Из крови человека спорозоиты поступают в гепатоциты

Источник инфекции. Источником является больной че­ловек или паразитоноситель, у которых в крови имеются половые формы. При тропической малярии больной зара­зен спустя 7—10 дней после начала паразитемии и являет­ся заразным около года. При остальных видах малярии больные заразны после 2-10-го приступа и опасны: при трехдневной и овале-малярии — 1-2 года, при четырех­дневной - десятки лет. В эндемичных очагах основной источник — дети.

Факторы и пути передачи. Основной путь передачи -трансмиссивный, переносчик — комары рода Anopheles (60 видов; 30 видов являются основными переносчиками). Может быть заражение от донора при гемотрансфузии или через медицинские инструменты, загрязненные кровью; также может быть трансплацентарный путь передачи во время родов. Восприимчивость человека к малярии прак­тически всеобщая. Однако имеются популяции населения, которые обладают полной или частичной врожденной не­восприимчивостью к определенным видам возбудителей.

Патогенез малярии

Патогенез малярии

1.При всех формах малярии тканевая шизогония соот­ветствует инкубационному периоду и клинически не про­является.

2.В конце инкубации начинается эритроцитарная ши­зогония, обусловливающая клинику.

3.Длительность этой шизогонии определяет периодич­ность приступов при малярии: через 48 часов при тропи­ческой, трехдневной и овале-малярии и через 72 часа при четырехдневной.

4.Малярийный приступ (пароксизм) — это реакция сен­сибилизированного организма на пирогенные белки, осво­бождающиеся при разрушении эритроцитов.

5.Во время приступа выбрасываются биологически ак­тивные вещества, усиливающие проницаемость сосудов.

6.Кровь сгущается, образуются тромбы.

7.Плазмодии расщепляют гемоглобин - образуется пиг­мент, который окрашивает ткани и органы.

8.Гемолиз эритроцитов приводит к анемии, в т.ч. ауто­иммунный гемолиз, особенно при тропической малярии.

9.Осложнения - кома, ИТШ (шок), ОПН.

10.Паразиты развиваются в капиллярах внутренних органов мозга, быстро развивается паразитемия.

11.Эритроциты склеиваются и закупоривают терми­нальные сосуды, вследствие чего происходит отек мозга, ОПН, надпочечниковая недостаточность.

Клиническая картина. Различают 4 формы болезни: трехдневную, тропическую, четырехдневную и овале-малярию. Малярия характеризуется периодом острых лихорадоч­ных приступов (первичная атака), сменяющихся безлихо­радочным периодом с возобновлением у части нелеченых или недостаточно леченых больных лихорадки в сроки от 7—14 дней до 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки (ранние рецидивы). После инкубационного периода трехдневная и овале-малярия начинаются с продромаль­ного периода, а тропическая и четырехдневная — с паро­ксизмов. В продромальном периоде (длится от нескольких часов до 3-4 дней) появляются недомогание, легкое по­знабливание, головная боль, ломота в теле, субфебрили­тет. Затем все симптомы нарастают, приступ малярии (пароксизм) начинается с потрясающего озноба и проте­кает со сменой фаз: озноб, жар, пот. Кожа бледная, хо­лодная, шероховатая (гусиная) с цианотичным оттенком. Озноб продолжается от 10-15 минут до 2-3 часов и со­провождается очень быстрым подъемом температуры до 39—40 °С и выше. Усиливаются головная боль, мышечные боли, появляются жажда, иногда рвота, бред. Лицо гипе-ремировано, кожа сухая, горячая на ощупь, отмечается тахикардия (стадия жара). Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением, температура тела критически снижается до субнормальных цифр. С появле­нием пота самочувствие улучшается, но сохраняется сла­бость. В целом пароксизм длится 6—12 часов, а при тро­пической — до суток и более. После приступа наступает из крови и клиническим выздоровлением. Через 6-11 ме-

сяцев может развиться повторная атака - отдаленный ре­цидив, так как активируются тканевые формы паразитов.

Наиболее тяжелая форма болезни — это тропическая малярия. Она дает самый высокий уровень летальных ис­ходов.

Овале-малярия имеет благоприятное длительное тече­ние с развитием поздних рецидивов.

Трехдневная малярия — имеет более доброкачественное течение, летальные исходы крайне редки и обычно связа­ны с сопутствующими заболеваниями.

Четырехдневная малярия - ее возбудитель персисти-рует в крови после перенесенного заболевания от 7 до 32 и даже до 50 лет.

Осложнения

1. Самое грозное — церебральная малярия с развитием
малярийной комы. Она развивается обычно у первично
заболевших и нелеченых больных в интенсивных энде­
мичных очагах.

Предрасполагающие факторы: конституционные осо­бенности, истощение, переутомление, недоедание, беремен­ность, высокая степень паразитемии. При развитии це­ребральной анемии отмечаются бледность лица, сухость и землисто-желтый цвет кожи, субиктеричность слизистых, атаксия, заторможенность, глубокий сон, больные одно­сложно отвечают на вопросы. Возможно двигательное или психомоторное возбуждение, сухожильные рефлексы мо­гут повышаться, перед смертью полностью исчезают. Мо­гут быть патологические рефлексы. В стадии комы боль­ной на раздражение не реагирует, лежит неподвижно, глаза закрыты или полуоткрыты, взгляд отрешенный, опреде­ляется мышечный гипертонус, тризм, ригидность мышц затылка, сухожильные и брюшные рефлексы отсутствуют, зрачковый рефлекс угасает.

2. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) - алгид. Тя­
желое осложнение, часто заканчивается летально. Разви­
ваются гемодинамические нарушения и острая надпочеч-
никовая недостаточность. АД снижается до 80 мм рт. ст

и ниже, PS частый, малого наполнения, тахикардия, одыш­ка. У больного заострившиеся черты лица, глубоко запав­шие глаза, с темными кругами, безучастный взгляд, кожа синюшная, тургор ее снижен. Температура тела 35 °С и ниже (а ректальная - высокая), постоянные позывы на рвоту, частый жидкий, водянистый стул, олигурия, а за­тем анурия, быстро уменьшается ОЦК с гемоконцентраци-ей. Печень и селезенка увеличены. Если не проводить адек­ватное лечение, больной умирает от сердечно-сосудистой недостаточности.

3. Гемоглобинурийная лихорадка

Диагностика. Диагностику проводят на основании кли­нических данных, эпидемиологических данных и резуль­татов лабораторного исследования. Характерными кли­ническими симптомами являются типичные лихорадочныепароксизмы с потрясающими ознобами, быстрым повыше­нием температуры тела до высоких цифр с последующим профузным потом, повторением через 1—2 суток, с увели­чением селезенки и печени, развитием анемии. При тро­пической малярии все проявления могут быть невыражен

Взятие крови на предметное стекло (а) и приготовление мазка (б)

ными, нередко беспокоят головные боли, миалгии, боли в животе, тошнота, рвота, диарея. Для уточнения диагноза проводят микроскопическое исследование крови (толстая капля и тонкий мазок). Обнаружение плазмодиев являет­ся бесспорным и единственным доказательством наличия малярии. Плазмодии тропической малярии легче обнару­жить в период приступа. Кровь исследуют и в период при­ступа (пароксизма) и в период апирексии. Из серологичес­ких исследований в диагностике малярии применяют РНИФ, ИФА. Малярийные а/т обнаруживают в крови после 2-3-го приступа. Максимум а/т регистрируется на 4-6-й неделе, затем титр их снижается, но они сохраня­ются до 2 лет. РНИФ и ИФА применяются при обследова­нии доноров. Исследуют КОС, коагулограмму, биохими­ческие показатели, Нв, число паразитов.

Лечение. Терапию проводят в зависимости от формы малярии, периода болезни и тяжести течения. Больного малярией госпитализируют в стационар.

Для купирования острых приступов 3-дневной, 4-днев­ной и овале-малярии назначают делагил (хлорохин ди-фосфорит) внутрь: в первые сутки - 1,5 г; на 2-й и 3-й день — 0,5 г в сутки. Таким образом, на курс лечения Необходимо 2,5 г делагила. Препарат принимают после еды, обильно запивая водой.

Делагил действует на возбудителей малярии, находя­щихся в крови. Поэтому через 24-48 часов после начала лечения прекращаются приступы лихорадки.

Для профилактики рецидивов после делагила назнача­ют примахин или хиноцид в течение 10 или 15 дней. Эти препараты действуют на тканевые формы возбудителя, находящегося в печени.

При тропической малярии делагил назначают в тече­ние 5 дней. Если возбудитель устойчив к делагилу, назна­чают хинин или тиндурин в сочетании с фансидаром. Воз­можно сочетание противомалярийных препаратов с про­лонгированными сульфаниламидами или с тетрациклином. Для делагилоустойчивых форм возбудителей малярии можно применять мефлохин, фансимеф, хальфан и др.

Кроме специфической терапии, при необходимости про­водят дезинтоксикацию и дегидратационную терапию, при ОПН назначают гемодиализ, при анемии - переливание свежей крови.

На эритроцитарной стадии паразита применяют хи­нин, артемизин, хлорохин, амодиахин, плаквенил, пире-метамин, прогуанил, фансидар, метакельфин, фансимеф, малоприм, мефлохин. Препараты можно назначать до взя­тия крови, если человек приехал из эндемичного района. Если нет сведений об устойчивости плазмодиев, лечение начинают с хлорохина (делагила): в 1-й день - 1 г (4 таб­летки) на 1 прием, через 6 часов - 0,5 г, во 2-3-й день -0,5 г в один прием. На курс - 2,5 г. При в/в и в/м введе­нии делагила разовая доза должна быть не более 10 мл 5%-ного раствора, повторное введение через 6-8 часов. Суточная доза - не более 30 мл 5% -ного раствора. Вводят делагил медленно, по 60 капель в минуту, так как при быстром введении может быть коллапс.

Мефлохин назначают 15 мг/кг массы тела каждые 12 часов. На курс - 1,25-1,5 г. Широко применяют ком­бинированные препараты, все препараты пролонгирован-

При малярийной коме из этиотропных препаратов при­меняют делагил и хинин парентерально в первые сутки, затем перорально, если позволяет состояние больного.

Хинин - 5-20 мг/кг в течение 4 часов, вводят медлен­но через каждые 12 часов. Глюкокортикостероиды, дезин-токсикационная терапия. Улучшение микроциркуляции. При гемоглобинурийной/лихорадке проводят противо­шоковые мероприятия, гемосорбцию, гемодиализ, приме­няют глюкокортикоиды. При выраженной анемии - пере­ливание эритроцитной массы и свежей донорской крови. При тропической малярии применяют хинидин внутрь или в/в медленно, 15 мг/кг - ударная доза, 7,5 мг/кг — каждые 8 ча-сов. Во время лечения проводят ЭКГ-конт­роль (при быстром введении может быть снижение АД). В тяжелых случаях (кома, гипертермия, дыхательная не­достаточность) вводят хинин по схеме: 10 мг/кг в/в в те­чение часа, или 0,02 мг/кг/мин. до достижения эффекта, должен быть постоянный (мониторный) ЭКГ-контроль и динамическое исследование уровня паразитемии.

Уход. Основное внимание уделяется организации ухо­да за пациентом в период пароксизмов (приступов). В пери­од озноба пациента необходимо согреть, период длится от30 минут до 2 часов, в период жара применить физичес­кие и медикаментозные методы снижения температуры и проводить контроль за АД, ЧДД, пульсом, диурезом, тем­пературой. Организовать и воспользоваться аптечкой на случай развития коллапса при критическом снижении тем­пературы. В третьем периоде лихорадки организовать и провести смену нательного и постельного белья, уход за кожей и слизистыми. А также организуют и осуществля­ют сестринский процесс по другим выявленным проблемам пациента. При начинающейся коме и других осложнениях немедленно вызвать врача, больных перевести в палату ин­тенсивной терапии. При гемоглобинурийной лихорадке боль­ных переводят в палату интенсивной терапии.

Дата добавления: 2014-11-16