КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
СтолбнякСтолбняк ( Tetanus) - это спорадическое, тяжелое, острое инфекционное заболевание, проявляющееся клонико-трническими судорогами, возникающими вследствие поражения нейротоксином столбнячной палочки нервной системы. Впервые столбняк описал Гиппократ у постели своего больного сына. Этиология. Возбудитель — подвижная, крупная анаэробная палочка Clostridium tetani, которая выделяет экзотоксин — сильнейший бактериальный яд. Токсин нестоек и при 60 °С разрушается через несколько минут. Щелочи, кислоты, солнечный свет быстро разрушают его. Возбудитель может быть в вегетативной и споровой формах. Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде и при неблагоприятных условиях они переходят в споровую, очень устойчивую форму, в почве и высохших фекалиях они сохраняются годами. Возбудитель хорошо сохраняется в мелких стоячих водоемах. Эпидемиология. Источником инфекции являются травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, мыши, крысы, кролики) и человек. Возбудитель находится у них в кишечнике в вегетативной форме. Неповрежденная слизистая непроницаема для токсина. С испражнениями возбудитель попадает в почву и там сохраняется десятки лет в виде спор. Вместе с пылью из почвы споры и вегетативные формы попадают на одежду, обувь, кожу человека и при повреждении кожи и слизистых проникают в организм человека, вызывая заболевание. Заболевания связаны с травматизмом, особенно опасны микротравмы нижних конечностей — ранения, уколы, занозы, приводящие к заболеванию («болезнь босых ног»). Заболевание может развиться при ожогах, обморожениях, укусе животным, при криминальных абортах, родах на дому, при операциях на кишечнике, ухе, при трофических язвах, пролежнях, трещинах прямой кишки, запорах, частых очистительных клизмах. 1. Заболевание не оставляет иммунитета. Патогенез. Споры возбудителя, попав в ранку, прорастают в вегетативные формы, особенно часто, если имеются анаэробные условия (колотые или имеющие глубокие карманы раны, разможженные и некротизированные ткани). Вегетативные формы образуют токсины: тетаноспазмин вызывает судороги поперечно-полосатых мышц, и тетано-гемолизин вызывает гемолиз эритроцитов. Тетаноспазмин по нервным волокнам и кровеносным~сосудам достигает центральной нервной системы, поражает двигательные центры, область IV желудочка — подавляется механизм передачи возбуждения в нервно-мышечном синапсе, блокируется вставочный мотонейрон, и это проявляется хаотичным прохождением импульсов на периферию, развивается гипертонус и судороги каждые 2-3 минуты. Рано возникает тоническое напряжение мышц. Поражение продолговатого мозга приводит к остановке дыхания или параличу сердца. Где бы ни находилась рана — столбняк начинается вверху и распространяется вниз, не захватывая только мышцы кистей и стоп. Инкубационный период — от 3 до 30 дней. Клиника. Может быть короткий продромальный период (слабость, общее недомогание, потливость, напряжение, подергивание мышц, стреляющие боли в области раны), раздражительность, головная боль. Первый клинический признак — тризм — затруднения при жевании и открывании рта вследствие напряжения жевательных мышц. Вслед за тризмом появляются судороги мимической мускулатуры, «сардоническая улыбка» — губы растянуты в улыбку, а на лице выражение страдания. Затрудненность глотания (дисфагия) из-за региднос-ти мышц затылка и спазма мышц глотки. Постепенно напряжение распространяется на все мышцы в нисходящем порядке за исключением мышц стоп и кистей. В тяжелых случаях резко напрягаются мышцы спины — возникает опистотонус (голова запрокидывается, больной вытягивается в постели, опираясь затылком и пятками), живот:я«сак доска». Гипертонус всех мышц затрудняет движения больного, может развиться полная скованность. На фоне гипертонуса появляются мучительные, резко болезненные тетанические (клонические) судороги, которые постепенно Инфекционные болезни с курсом ВИЧ-инфекции- охватывают большие группы мышц. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Между судорогами мышцы не расслабляются, больные кричат от боли. Может быть несколько десятков приступов в течение часа. Судороги возникают при прикосновении, на звук, на свет. Повышается температура тела, появляются тахикардия, одышка, повышается АД. Сознание сохраняется. Из-за судорог мышц голосовой щели возникают афония, асфиксия, нарушается дыхание, появляется дыхательная недостаточность из-за поражения дыхательных мышц, диафрагмы, дыхательного центра. Могут быть остановка дыхания, остановка сердца, ведущие к смерти. Может наступить смерть от гнойных осложнений. При благоприятном течении постепенно интервалы между судорогами удлиняются, а судороги становятся короче. Летальность — от 30 до 70%, у новорожденных — до 100%. Реконвалесценты могут приступить к работе только через 1—2 месяца. Компрессионная деформация позвоночника сохраняется до 2 лет. Осложнения: — ранние осложнения — разрывы мышц, сухожилий, переломы костей, вывихи в суставах, переломы нижней челюсти, вдавливание зубов в гайморовы пазухи, компрессионные переломы позвоночника, пневмония, жировая эмболия из-за перелома трубчатых костей; — поздние осложнения—тахикардия, контрактура мышц, суставов, парезы черепных нервов, экстрасистолия. Диагностика проводится на основании клинических данных, данных эпидемиологического анамнеза. При необходимости проводят биологическую пробу на белых мышах, применяют микроскопический метод, который имеет ориентировочное значение. Лечение и уход. Больных помещают в специальный столбнячный центр или в реанимационное отделение, если пациент уже не транспортабельный. В палате дрлжна быть тишина и затемненные окна, полы нужно застелить пала- сом, одеялами, персонал должен носить мягкую обувь. Для ухода за такими больными выделяется самый опытный персонал, так как все процедуры нужно выполнять очень бережно и умело, кормят больных через зонд, должен быть индивидуальный сестринский пост. Кровать больного должна быть мягкой. Персонал должен работать в маске и перчатках и не забывать о профилактике пролежней и пневмонии. Лечение комплексное и направлено на возбудителя, на его токсин и на замещение нарушенных жизненно важных функций. Основу лечения составляют совершенная хирургическая обработка раны и иммунотерапия. Первичная хирургическая обработка раны: рана должна быть чистой — проводится иссечение раны в пределах здоровых тканей, удаление векротизированных тканей, инородных тел, вскрытие слепых карманов, ревизия раны. Хирургические манипуляции проводят под наркозом. Как можно раньше вводят противостолбнячную сыворотку по методу Безредко (дробно) от 50 до 100 тыс. МБ внутримышечно, в/в, в спинномозговой канал. Помимо сыворотки, применяют противостолбнячный гаммаглобулин 900 ME и АС (анатоксин столбнячный) — по 0,5 мл 3 раза через 3—5 дней. Для борьбы с судорогами применяют литическую смесь (седуксен, анальгин, димедрол, промедол). Применяют смесь, чередуя с клизмами хлоралгидрата (1,5—2 г) на 1 клизму 4 раза в течение суток. Кроме того, применяют диазепам многократно в/в (400 мг/сутки), тиопентал натрия, гексе-нал, дроперидол, аминазин. При тяжелой форме столбняка и упорных судорогах назначают мышечные релаксанты, ИВЛ, транквилизаторы, антигистаминные препараты, анальгетики. Для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Для устранения ацидоза, нарушений водно-солевого и белкового баланса вводят раствор Рингера, гидрокарбонат натрия, раствор глюкозы. Витамины группы В и С. Проводят аспирацию слизи и мокроты с введением муколитических
— флегмонах; — отитах; — проникающих ранениях, повреждениях (операциях) желудочно-кишечного тракта. При проведении экстренной профилактики используют следующие иммунобиологические препараты (ИБП): — ПСЧИ — противостолбнячный человеческий иммуноглобулин; — ПСС — противостолбнячная сыворотка; — АС — анатоксин столбнячный. При наличии лаборатории определяют титр антитоксических антител (а/т). У пациента проводится взятие крови из пальца 0,2 мл для постановки реакции РИГА. Если титр 1:160 (т.е. больше 0,1 МЕ/мл (РН)) - экстренная профилактика не проводится. Если титр 1:10; 1:20 (то есть меньше 0,01 МЕ/мл) — проводится экстренная профилактика. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл с интервалом в 30—40 дней, ревакцинация через 6-12 месяцев 0,5 мл АС. При сокращенной схеме однократно вводят 1,0 мл АС, ревакцинация через год — 0,5 мл АС. Все лица, получившие активно-пассивную иммунизацию для завершения курса прививок, ревакцинируются через 6-12 месяцев 0,5 мл АС. Введение ПСС по методу Безредко (пробно) Так как сыворотка хранилась в холодильнике, то ее подогревают на водяной бане до 37 °С. Обязательно ставят пробу с разведенной 1:100 сывороткой (ампула маркирована красным цветом), которую вводят строго в/к в ладонную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции через 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека, покраснения меньше 1 см. При отрицательной пробе вводят неразведенную сыворотку (ампула маркирована синим цветом) в объеме ОД мл подкожно в область средней трети плеча. Учет реакции через 30 минут. При отрицательной реакции (общей и местной) внутримышечно вводят остальную дозу сыворотки. При положительной в/к, п/к пробе, ПСС вводят по жизненным показаниям. При появлении симптомов анафилактического шока введение проводят под наркозом. Наготове всегда нужно иметь раствор адреналина 1:1000 или 5% -ный раствор эфедрина.
Бешенство ( Rabies — «гидрофобия») — это зоонозное острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами, возникающее после укуса или ослюнения инфицированным животным, характеризующееся своеобразным энцефалитом со смертельным исходом. Этиология. Возбудителем является вирус семейства раб-довирусов. Вирус очень патогенен для животных всех видов, для птиц и человека. Погибает от действия УФ-облу-чения, 3-5%-ной карболовой кислоты, 3%-ного хлорамина, 3% -ного лизола и высокой температуры. Устойчив к низкой температуре. Различают вирус «дикий», который высокопатогенен для теплокровных животных, и фиксированный вирус — получен в условиях лаборатории. Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно (отсутствует на некоторых островах). Источниками инфекции являются в природных очагах волки, лисы, барсуки, шакалы, еноты, летучие мыши, грызуны. Из домашних животных — собаки, кошки, коровы, свиньи, овцы. В качестве источника человек выступает редко. Вирус появляется в слюне больного животного не ранее чем за 10 дней до развития клиники. Заражение человека происходит при укусе, а также ослюнении поврежденных участков кожи и слизистых оболочек. Это может осуществиться и через предметы, ослюненные больным животным, при разделке туш, вскрытии трупов, через предметы, загрязненные мозгом животных. Патогенез. После попадания в организм вирус распространяется по нервным стволам, достигая головного и спинного мозга, где происходит его размножение и накопление. В цитоплазме клеток мозга (чаще в нейронах аммо-нова рога) образуются включения (тельца Бабеша-Негри), содержащие специфический антиген. Далее вирус проникает и накапливается в слюнных железах, откуда он и выделяется во внешнюю среду в течение всей болезни. Инкубационный период — от 10 дней до 1 года, наиболее короткий при укусе в голову, шею (особенно у детей). Клиника. Выделяют три стадии болезни: продромальную (предвестников), возбуждения и параличей. В первой стадии у больного появляются зуд, тянущие боли в месте укуса и по ходу нервов, жжение, гипересте* зия кожи. Рубец на месте укуса становится болезненным. Температура тела - 37,5-38 °С, появляются головная боль, беспричинная тревога, бессонница, страшные сновидения, тоска, мысли о смерти, раздражительность, депрессия, замкнутость. Отмечаются сухость во рту, отсутствие аппетита, запоры, тошнота, рвота, повышенная потливость. Эта стадия длится 1—3 дня. Стадия возбуждения характеризуется гидрофобией (водобоязнь): при попытке пить, при виде воды, звука льющейся воды и даже на слово «вода» возникает болезненное судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным, возможна кратковременная остановка дыхания. Подобные судороги возникают от дуновения воздуха (акустикофобия), от яркого света (фотофобия), от прикосновений. Повышается слюноотделение и больной слюну заглатывать не может. Характерен экзофтальм и мидриаз. Приступ проявляется тем, что больной вздрагивает, руки вытягивает вперед, голова и туловище отклоняются назад, взгляд устремлен в одну точку, на лице выражение страдания, приступ длится несколько секунд. Могут возникать приступы резкого беспокойства с агрессивными действиями (рвут одежду, кричат). Усиливаются страх, слуховые и зрительные галлюцинации, бредовые идеи, вплоть до делирия. Может быть обильная рвота с желчью, икота. Стадия возбуждения длится 2-3 дня. Стадия параличей характеризуется улучшением состояния больного, он даже начинает есть и пить, но быстро развиваютсяАтраличи мышц конечностей, языка, лица, глаз. Снижается АД, нарастает тахикардия. Смерть без агонии, внезапно, от паралича дыхания и упадка сердечной деятельности через 12—20 часов после появления параличей. Общая продолжительность болезни до 1 недели. Летальность —100%. Диагностика. Проводится на основании клинических данных, данных эпидемиологического анамнеза, гистологического исследования мозга павших животных или умерших людей (внутри и внеклеточно обнаруживают характерные включения — тельца Бабеша—Негри), которые также выявляют, используя С помощью метода флюоресцирующих антител обнаруживают антиген возбудителя в отпечатках мозга, роговицы, слюнных желез. Также применяют серологические исследования — РПГА, РСК, биологическую пробу на мышах. Лечение и уход симптоматические, направлены на облегчение страдания больного. Больного помещают в затемненную, теплую тихую палату, назначают индивидуальный пост. Больному необходим абсолютный покой, полная тишина, полусвет. Назначают снотворные, противо-судорожные, болеутоляющие средства (морфин, нейропле-гическую смесь, хлоралгидрат, аминазин, трифтазин, га-лопёридол, дроперидол, тиопентал натрия, гексенал, ГОМК, финлепсин, дифенин, родедорм). Для устранения обезвоживания вводят солевые растворы, глюкозу, плазмозаме-нители. В паралитической стадии.назначают средства, стимулирующие дыхание и сердечно-сосудистую деятельность, используют ИВЛ. Предлагается применение антирабического иммуноглобулина в больших дозах с первых часов болезни. Медицинский персонал осуществляет тщательный уход- Уход сводится к уменьшению страданий больного. Это ограждение от шума, сквозняков, сотрясений, давать сосать кусочки льда, влажную губку или влажное полотенце. Устанавливается индивидуальный Сестринский пост, так как больной может встать и убежать. Предупреждать попадание слюны больного на кожу и слизистые, используя маску и перчатки. Предметы ухода дезинфицируют 3%-ным раствором хлорамина. Профилактика. Широкая санитарно-просветительная работа среди населения. Борьба с бешенством среди животных. Вакцинация собак, особое внимание уделить служебным собакам. Отлов бродячих собак, кошек. При выгуле собак использовать поводки, намордники. Выгул проводить на специальных прогулочных площадках. В многоквартирном доме держать собаку с согласия соседей. Специфическая профилактика осуществляется в травм-пуцктах, хирургических кабинетах и проводится под кон-
тролем врача-рабиолога. При назначении курса антира-бических прививок следует учитывать обстоятельства укуса (спровоцированный укус), тяжесть, локализацию и характер инфицирования. Профилактику начинать как можно раньше. Предварительно должна быть проведена тщательная обработка раны (обильное промывание мыльным раствором, перекисью водорода, края раны обрабатывают йодонатом). Для специфической профилактики применяют следующие ИБП: — вакцину антирабическую культуральную инактивиро-ванную сухую Рабивак-Внуково-32 (КАВ); — вакцину антирабическую культуральную концентрированную очищенную сухую инактивированную (КОКАВ); — иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошадей; — иммуноглобулин человеческий для профилактики бешенства (ИМОГАМ, РАЖ, РАБИС) (Франция); — рабипур-антирабическую вакцину (Германия). С учетом патогенеза и срока инкубации укусы делят на следующие типы: — легкие — поверхностные царапины, ссадины плеча, предплечья, ног, туловища, нанесенные домашними животными; употребление в пищу термически необработанного мяса от больного животного; — средней тяжести — поверхностные одиночные укусы плеча, предплечья, ног, туловища, кисти; глубокие единичные повреждения плеча, предплечья, туловища, ног от домашних животных; — тяжелые — любые укусы или царапины, множественные глубокие повреждения лица, головы, шеи, кисти, пальцев и других частей тела, повреждения слизистых от домашних животных; любые повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами, грызунами. Итак, при укусе средней тяжести и тяжелом, нанесенном здоровым известным животным, при использовании вакцины КАВ вводят 1 инъекцию 5 мл в 2 места по 2,5 мл и наблюдают за животным 10 дней (ветеринарный надзор). Это «условный курс» прививок. Если в этот период животное заболевает, погибает, убегает, проводят'полный курс вакцинации (6 инъекций). Если животХое осталось здоровым — дополнительные прививки не проводят. Схема иммунизации вакциной КОКАВ: — при отсутствии повреждений, при непрямом контакте лечение не назначают; — если в момент укуса и последующие 10 дней наблюдения животное здорово — лечение не назначают; — если в течение 10-дневного наблюдения животное заболело, исчезло, назначают курс лечения по схеме на 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни; при подозрении, что в момент укуса животное могло болеть, лечение назначают немедленно; прекращают его, если через 10 дней наблюдения животное осталось здоровым; — при третьей категории укусов лечение начинают немедленно с введения антирабического иммуноглобулина в дозе 40 МЕ/кг массы тела в день обращения ив этот же день вводят КОКАВ по схеме: 0, 3, 7, 14, 30 и 90-й дни; если животное через 10 дней осталось здоровым, лечение прекращают. Дозы для детей и взрослых одинаковы. Разовую дозу - 1 мл КОКАВ вводят в дельтовидную мышцу медленно. Детям до 5 лет вводят в/м в верхнюю часть боковой поверхности бедра. Заболевшим гидрофобией — антирабические прививки не проводят. Лицам, прививаемым повторно, курс вакцинации может быть сокращен с учетом давности проведенного курса прививок. При применении КОКАВ, если с момента курса прививок прошло не более 1 года, назначают три инъекции на 0, 3, 7-й дни. Если прошло более года или проведен неполный курс, то назначают полный курс. Госпитализации подлежат: тяжело укушенные, лица из сельской местности, прививающиеся повторно, имеющие заболева- ния нервной системы и аллергические заболевания, беременные. Иммуноглобулин вводят вокруг ран или в/м в ягодицу, бедро, плечо (желательно введение в первые сутки). Прививаемым запрещается применять спиртные напитки в течение курса прививок и еще 6 месяцев после их окончания, а также необходимо не переутомляться, не перегреваться, не переохлаждаться, соблюдать гигиену кожи, не проводить прививки натощак. КАВ вводят в подкожную клетчатку живота, отступив от средней линии на 2—3 пальца, на уровне или ниже пупка в разные участки. КОКАВ вводят медленно в/м в область плеча или бедра. После прививки — наблюдение не менее 30 минут. Иммуноглобулин вводят дробно. Перед первой инъекцией в/м вводят антигистаминные препараты. Для предупреждения анафилактического шока п/к вводят 0,1%-ный адреналин или 5% -ный эфедрин.
Дата добавления: 2014-11-16; Просмотров: 1466; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |