Соотношение признаков незрелости и поврежденности ЦНС в клинических проявлениях ЗПР

Марковская И.Ф.

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИКО-НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ¹

Прогнозирование развития и успешности обучения ребенка при различных вариантах психического дизонтогенеза ставит своей целью прежде всего решение сугубо практического вопроса — организации процесса обучения, воспитания и лече­ния ребенка. Определение критериев прогноза психического развития непосредственно связано с интерпретацией структу­ры нарушений познавательной деятельности, знанием механиз­мов симптомообразования и.учетом потенциальных возможнос­тей развития ребенка. Большое значение для прогнозирования психического развития аномального ребенка в процессе его обу­чения имеет ранняя диагностика отклонений в развитии, своев­ременная терапия, психолого-педагогическая коррекция, прово­димая в дошкольном возрасте, и, конечно, адекватные методы и содержание обучения. Все сказанное, безусловно, имеет прямое отношение и к такому типу асинхронии развития, каким является задержка психического развития церебрально-органического генеза.

Проведенный сравнительный анализ результатов клинико-нейропсихологического исследования, системный анализ состо­яния высших корковых функций и особенностей возрастной ди­намики их развития позволили более дифференцированно по­дойти к прогнозированию психического развития при указанном виде психического дизонтогенеза.

Одним из ведущих критериев прогноза психического разви­тия аномального ребенка является соотношение признаков не­зрелости и симптомов повреждения в клинико-психологической структуре нарушений познавательной деятельности. Анализ кор­реляции данных комплексного исследования и катамнестичес-ких сведений показывает, что прогностически более благоприя­тен тот вариант задержки психического развития, при котором признаки незрелости преобладают над явлениями поврежден-ности мозговых структур (вариант ЗПР—1) и, наоборот, прогно­стически менее благоприятен клинический вариант (ЗПР—2) с обратным соотношением: признаки поврежденности перекрывают черты имеющейся незрелости (таблица).

¹ Марковская И. Ф. Задержка психического развития (клинико-нейропси-хологическая диагностика}. М., 1993, стр. 140—148.

Таблица

Типы нарушений	Признаки незрелости	Признаки поврежденности
Эмоцио­нальные расстройства	Синдром психической не­устойчивости: эмоциональ­ная лабильность; легкая пре-сыщаемость; нестойкость аффекта; поверхностность переживаний; внушае­мость; непосредственность, легкая откликаемость на внешние раздражители	Аффективные расстройства по возбудимому, эйфоричес-кому, дисфорическому типу: выраженная стойкость и сила аффекта; вязкость, мо­нотонность, ригидность пере­живаний, расторможенность влечений, упорство при удов­летворении своих желаний, негативизм, агрессивность
Энцефалопа-тические расстройства	Легкие и нестойкие це^еб-растенические явления ус­пешно поддаются медика­ментозному воздействию, редуцируются при органи­зации щадящего режима. Невротические реакции, астено-невротические со­стояния (нестойкие лого-невроз, страхи, гиперки-незы)	Церебрастения с явлениями внутричерепной гипертензии; требуется длительное лече­ние, легкая декомпенсация при психофизических пере­напряжениях Неврозоподобные состояния (мононеврозы, стойкие эну­рез, энкопрез, заикание, ги-перкинезы) Психопатоподобный, эпилеп-тиформный, апатико-астени-ческий симптомы
Неврологи­ческие расстройства	Симптомы незрелости без признаков органического повреждения Нестойкие вегетативные нарушения	Легкая очаговая симптоматика Пирамидная, экстрапирамид­ная и стволовая симптоматика Церебрально-эндокринные дисфункции Стойкая вегетативная дисто-ния
Нарушения ВПФ:
а) нарушения модально-специфи­ческих функций	Нестойкие, динамические Неспецифический харак­тер нарушений Легкие диффузные Мозаичность нарушений, обусловленная асинхро-нией созревания отдель­ных функций	Стойкие Специфический характер нарушений Парциальные Тотальность нарушений, обу­словленная грубым недоразви­тием мозга
б) нейроди-намические нарушения	Лабильность психическо­го тонуса в сочетании с повышенной истощаемос-тью	Инертность, замедленность темпа с явлениями либо без явлений истощаемости пси­хического тонуса
в) нарушения регуляции	Импульсивность, слабость контроля при нарастании явлений истощаемости и утомления Вторичная пресыщаемость, нестойкость мотивации при нарастании явлений утом­ления Вторичные нарушения программирования на истощении	Импульсивность, слабость контроля, менее зависимые от утомления, персевератор-ность Первичные нарушения ини­циирования и произвольнос­ти, грубые нарушения моти­вации Вторичные нарушения про­граммирования в связи с дефектностью отдельных мо­дально-специфических функ­ций

При составлении таблицы (имеющей в определенной мере «рабочий» характер и допускающей долю условности и упро­щения) были использованы представления клиницистов и пси­хологов о симптомах «незрелости» и «поврежденности» мозго­вых структур (Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1971; К. С. Ле­бединская, 1980,1981; В.В.Лебединский, 1981, 1985; и др.).

Главное назначение ее — дать перечень опорных признаков, полезных как для целей дифференциальной диагностики, так и

для решения вопросов прогноза психического развития. Можно предположить, что при различных клинических вариантах ано­мального развития каждый из этих признаков имеет неодинако­вую диагностическую и прогностическую значимость.

В нашем комплексном исследовании наиболее информа­тивным в плане прогностической оценки психического развития явился нейропсихологический анализ ВКФ.

Так, в группе ЗПР—1 при преобладании негрубых нейроди-намических расстройств прогноз психического развития доста­точно благоприятен. Функциональная неустойчивость модально-специфических функций и нестойкость контроля постепенно пре­одолевались. Психолого-педагогическая коррекция в этих случаях состояла в эмоциональной стимуляции деятельности, опирающей­ся на сохранный эмоциональный уровень регуляции, усилении речевого контроля, организации отсроченного ответа, уменьше­нии объема задания, замедлении темпа предъявления задания и его практической реализации. Правильно организованный ре­жим дня, лечение, направленное на стимуляцию психического тонуса, улучшение трофики мозга, уравновешивание процессов возбуждения и торможения корковой нейродинамики, приводи­ло к созданию благоприятных условий для работы мозга, ликвида­ции церебрастенических и невротических явлений. В большинстве случаев (70%) дети с указанными нарушениями (вариант ЗПР— 1) после 3—4 лет обучения в специальной школе-интернате пе­реводились в массовую школу, а в подростковом возрасте по нейропсихологическим характеристикам достигали показателей своих сверстников с нормальным развитием.

Дети, относящиеся ко второму варианту — ЗПР—2, с выра­женными нарушениями познавательной деятельности и более тя­желыми и стойкими энцефалопатическими явлениями, имели ме­нее благоприятный прогноз психического развития. Иной харак­тер нейродинамических расстройств (инертность, замедленность темпа в сочетании с истощаемостью), обнаруживающий психо­органическую природу, сочетающийся с выраженной парциаль­ной дефицитарностью модально-специфических функций, вторич­ные нарушения программирования — все это требовало (по крайней мере в 2/3 наблюдений) массивной и длительной пси­холого-педагогической коррекции в условиях специальной шко­лы для детей с ЗПР. Те виды помощи, которые использовались при работе с детьми первой группы, были полезны и в группе ЗПР—2, однако, как указывалось, в этих случаях более актуально активное воздействие на процессы планирования, Направленное формирование («тренировка») дефектных

.489

функций с опорой на сохранные звенья. Дети этой группы нуж­дались в постоянной поддерживающей терапии (психостимули­рующими, седативными средствами, препаратами метаболического действия, курсах дегидратации, назначении психотропных средств для коррекции аффективных расстройств), а при выраженной де­компенсации состояния — ив стационарном лечении. Тип возра­стной динамики развития ВПФ («энцефалопатический») также является одним из оснований для оценки прогноза как менее бла­гоприятного по сравнению с детьми первой клинической груп­пы. Таким образом, другим значимым прогностическим критери­ям следует считать состояние высших психических функций.

Третьим критерием оценки психического развития является характер соотношений нарушений базальных и интеллек­туальных функций. Как было показано при анализе типов воз­растной динамики развития ВПФ, наличие негрубых нарушений нейродинамики и дефицитарности отдельных, так называемых базальных функциональных систем, при достаточном фонде со­хранных функций, по мере созревания мозга, происходит фор­мирование сложных функциональных ансамблей, способных обеспечить и более сложную интеллектуальную деятельность (см. 4 типа возрастной динамики развития ВПФ). Таким образом, про­гностически благоприятным признаком будет сохранение тен­денции развития по типу Е₂>Е_1Г характерной для нормального психического развития.

Важным критерием прогноза психического развития счита­ются условия обучения и воспитания аномального ребенка (Т. А. Власова, 1971; Н. И. Захаров, 1976; Т. А. Власова, К. С. Ле­бединская, В. И. Лубовский, Н. А. Никашина, 1976; и др.). Извес­тно, что даже у здорового ребенка конфликтные отношения ро­дителей в семье, длительные стрессовые ситуации, психичес­кие травмы могут обусловливать психическое недоразвитие легкой степени, дисгармоническое развитие личности (К. Бенда, 1960; С. Кирк и В. Кирк, 1971; В. В. Ковалев, 1971; и др.), Дети, отста­ющие в психическом развитии в связи с органической цереб­ральной недостаточностью резидуального характера, еще более зависимы от так называемых средовых факторов. Своевремен­ное обращение к психиатру, логопеду или психологу помогает ранней диагностике отклонений в поведении и развитии ребенка. Стимуляция психического развития, активация способностей, необходимое лечение и адекватные условия обучения предуп­реждают вторичную педагогическую запущенность, возникнове­ние невротических расстройств и дисгармоническое формирова­ние личности, связанные с психической дезадаптацией.

Воспитание и обучение детей с ЗПР в специально созданных для них школах и классах, своевременное лечение не только улучшают их психофизическое состояние в начале обучения, но создают более благоприятные условия развития в период под­ростковых кризисов. В исследованиях К. С. Лебединской, Г. В. Гри­бановой, С. В. Немировской и др. (1980) показано, что подрост­ковый период протекает у данных детей более мягко, с отсутствием грубых вегетативных дисфункций, нарушений рабо­тоспособности и поведения. Подростки-выпускники специальных школ-интернатов для детей с ЗПР имеют больше возможностей для формирования положительных социальных установок, ори­ентированных на полезную трудовую деятельность.

Таким образом, ранняя диагностика, своевременное лечение и адекватные методы обучения и воспитания детей с ЗПР явля­ются не только условием для более благоприятного психическо­го развития, но также могут считаться критериями прогноза ус­пешности их обучения, школьной и социальной адаптации.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

Клинико-психологическую структуру задержки психи­ческого развития церебрально-органического генеза характе­ризует сочетание черт незрелости и различной степени повреж-денности ряда психических функций. К признакам незрелости относятся: в эмоциональной сфере — явления органического ин­фантилизма, в интеллектуальной — недостаточная сформирован-ность отдельных корковых функций и недоразвитие регуляции высших форм произвольной деятельности. Признаки поврежден-ности характеризуются парциальным характером нарушений кор­ковых функций, комплексом энцефалопатических расстройств.

В зависимости от типа соотношения черт органической не­зрелости и поврежденности ЦНС выделены 2 основных клини-ко-психологических варианта задержки психического развития церебрально-органического генеза.

При первом варианте преобладают черты незрелости эмо­циональной сферы по типу органического инфантилизма. Энце-фалопатическая симптоматика представлена негрубыми цереб-растеническими и неврозоподобными расстройствами. Невро­логические знаки отражают незрелость мозговых структур, признаки минимальной мозговой дисфункции, легкую дисфунк­цию подкорковых систем. ЭЭГ-данные также обнаруживают при­знаки незрелости. Нарушения высших корковых функций

имеют динамический характер, обусловленный их недостаточ­ной сформированностью и повышенной истощаем остью. Регу-ляторные функции дефицитарны в звене контроля.

При втором варианте в клинической картине доминируют не черты незрелости, а симптомы поврежденности: стойкие эн-цефалопатические расстройства в виде выраженных церебрас-тенических, неврозоподобных, психопатоподобных, субклиничес­ких эпилептиформных и апатико-астенических синдромов. Неврологические и ЭЭГ-данные отражают выраженность орга­нических расстройств и значительную частоту очаговых^ Кор­ковая патология также имеет более грубый характер: наблюда­ются более тяжелые нейродинамические расстройства (инерт­ность, персевераторные явления), выраженная дефицитарность корковых функций, в том числе их парциальные нарушения. Дис­функция регуляторных структур проявляется в звеньях не толь­ко контроля, но и программирования.

Характер нарушений познавательной деятельности в боль­шей мере определяет дифференциацию психолого-педагогической коррекции. Нарушение целенаправленности, связанное с эмо­циональной незрелостью и общими нейродинамическими рас­стройствами, требует организации внимания, усиления речево­го контроля, эмоциональной стимуляции, актуализации мотива деятельности, уменьшения объема и темпа работы. Выраженная недостаточность регуляторных систем предполагает использова­ние тех видов помощи, которые обеспечивают активное пла­нирование деятельности, поэтапное формирование целостного действия.

Прогноз задержи психического развития церебрально-орга­нического генеза в значительной степени зависит от состояния высших корковых функций и типа возрастной динамики их раз­вития. При преобладании общих нейродинамических расстройств прогноз достаточно благоприятен; при их сочетании с выражен­ной дефицитарностью отдельных корковых функций необходи­ма массивная психолого-педагогическая коррекция, осуществля­емая в условиях специального обучения; первичные стойкие и массивные расстройства программирования, контроля и иници­ирования произвольных видов психической деятельности тре­буют, как правило, исключения умственной отсталости и других серьезных психических расстройств.

По данным нейропсихологического исследования, отличие клинико-психологической структуры задержки психического раз­вития церебрально-органического генеза от олигофрении состоит

в разном соотношении дефицитарности отдельных корковых фун­кций и регуляторных систем. При задержке психического раз­вития превалирует неполноценность отдельных корковых функ­ций, разная степень которой создает мозаичность общей карти­ны расстройств; недостаточность более сохранных регуляторных систем связана с их вторичной функциональной незрелостью. Для олигофрении же характерна тотальность нарушений модаль­но-специфических корковых функций с первичной дефицитар­ностью регуляторных систем, наиболее выраженной в звене про­граммирования.

Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин ШИЗОФРЕНИЯ¹

Группа шизофрении нами рассматривается отдельно, вне обычной в большинстве руководств связи с эпилепсией и маниакально-депрессивным психозом, ибо первую мы считаем не нозологической единицей, а группой симптомокомплексов органического порядка, а маниакально-депрессивный психоз нам кажется правильнее описывать в главе циклоидной психопатии (как в силу сходства клинических признаков, так и ввиду их генетического родства).

Симптоматология. Шизофрению детской личности научились распознавать значительно позднее, чем шизофрению взрослых. Причиной этого являются, с одной стороны, значительная сгла­женность ряда симптомов в сравнении с таковыми у взрослой личности, страдающей шизофреническим процессом, а с другой стороны, те особенности, которые накладывает детский возраст на клиническую картину болезни.

Мы не будем описывать в нашем изложении отдельные фор­мы детской шизофрении, так как они, как и у взрослого, чрез­вычайно вариабельны и непостоянны, а предпочитаем опериро­вать с отдельными симптомокомплексами, являющимися веду­щими в статике той или иной клинической картины, При этом мы проследим в динамическом разрезе, какие симптомокомп-лексы шизофрении преобладают в различных возрастных фазах развития ребенка.

Самый ранний возраст, в котором нами впервые была обна­ружена шизофрения,— это возраст 1У₂ лет (большинство авто­ров, работающих в области детской психоневрологии,— Гомбур-гер, Гиляровский, Гуревич — не решаются датировать начало раньше 7-летнего возраста).

В таком раннем возрасте нам удалось наблюдать лишь один ясно выраженный симптомокомплекс («кататоническии») на фоне процесса, катастрофически быстро деградирующего личность ребенка. Все другие симптомокомплексы хотя и намечаются в возрасте 2—3 лет, но так рудиментарны, что носят скорее ха­рактер предвестников, и о них как первых проявлениях болез­ни приходится судить лишь post factum, после того как шизо-

Симсон Т. П., Модель М. М., Гальперин Л. И. Психоневрология детского возраста. М. — Л., 1935, стр. 274—289.

френический клинический статус развернулся сполна несколь­ко лет спустя.

Дата добавления: 2014-11-16