Приобретенные пороки сердца

Задача 1

Больная С. 51 года обратилась к терапевту с жалобами на одышку, кашель без мокроты, сердцебиение, периодически возникающие умеренные боли в области сердца. Подобные жалобы отмечает в течение нескольких лет, однако за помощью не обращалась. В детстве перенесла ревматизм, суставная форма. Отмечается некоторая бледность кожных покровов, умеренный акроцианоз. Пульс 82 удара в 1 минуту, слабого наполнения, ритмичный. При аускультации на верхушке сердца определяется усиление I тона, расщепление II тона, диастолический шум с пресистолическим усилением, акцент II тона над легочной артерией. Печень увеличена на 2 см ниже края реберной дуги. На ЭКГ имеются признаки перегрузки левого предсердия и правого желудочка.

Вопросы:

1. Какие из перечисленных дополнительных методов обследования необходимо провести в условиях поликлиники?

А.ФКГ; Б. Коронарография; В.ЭХОКГ; Г. Рентгенография сердца в нескольких проекциях; Д. Зондирование и контрастирование полостей сердца.

После амбулаторного обследования установлен диагноз: ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза.

2. Какие изменения со стороны сердца отмечаются при митральном стенозе?

А- Увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия; Б- Увеличение размеров левого предсердия и левого желудочка, расширение легочной артерии; В- Уменьшение размеров правого предсердия и правого желудочка; Г- Увеличение размеров левого предсердия и правого желудочка, расширение легочной артерии; Д- Увеличение размеров правого и левого желудочков.

3. Какие рентгенологические признаки характерны для митрального стеноза?

А. Подчеркнутая "талия" сердца по левому контуру за счет резкого увеличения левого желудочка, а также расширение восходящей аорты; Б. Сглаживание "талии" сердца за счет выбухания второй (легочная артерия) и третьей дуг (левое предсердие) по левому контуру, а также увеличение правого желудочка; В. В первой косой проекции определяется отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса (до 6 см); Г. В первой косой проекции отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса (свыше 6-7 см), Д- симптом “коромысла” положительный.

После проведенного комплексного обследования в условиях кардиохирургического стационара установлено, что имеется выраженный митральный стеноз (площадь около 1 см²). При этом створки митрального клапана резко деформированы, кальцинированы с переходом кальциноза на фиброзное кольцо, регургитация 2 ст.

4. Какой вид оперативного вмешательства показан данной больной?

А. Закрытая митральная комиссуротомия; Б. Катетерная баллонная дилатация; В. Протезирование митрального клапана; Г. Пластика митрального клапана.

5. Какой из перечисленных видов искусственного клапана предпочтителен для митрального протезирования?

А. Шаровой протез; Б. Двустворчатый дисковый протез; Д. биологический клапан.

Произведено протезирование митрального клапана, операция прошла без осложнений.

6. Какие фармакологические препараты после протезирования выбранного вами клапана постоянно должна получать пациентка под контролем врача поликлиники?

А. Антибиотики; Б. Витамины; В. Антикоагулянты непрямого действия; Г. Протеолитические ферменты.

7. Если бы выбрали биологический клапан сердца, то какие из перечисленных препаратов в дальнейшем необходимо постоянно принимать?

А. Антибиотки; Б. Антикоагулянты непрямого действия; В. Нитропрепараты; Г. Ничего из перечисленного.

Правильные ответы: 1. А., В, Г; 2. Г; 3. Б, В; 4. В; 5. Б; 6.В; 7. Г.

Задача 2

Больная А., 44 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, отеки нижних конечностей, боли в области сердца, перебои в работе сердца. Мерцательная аритмия в течение 3 лет. В течение 14 лет наблюдается у кардиолога по поводу ревматического порока сердца. Объективно- кожные покровы бледные, акроцианоз, отеки ног. В легких дыхание жестковатое с обеих сторон. Перкуторно сердце расширено больше по левой границе. Тоны сердца глухие, мерцательная аритмия с ЧСС 94 в 1 мин, пульс 80 в 1 мин. АД 120/80 мм.рт.ст. I тон резко ослаблен. На верхушке сердца выслушивается грубый систолический шум, усиливающийся при повороте больной на левый бок и распространяющийся в подключичную область. Печень +3 см ниже края реберной дуги. На рентгенограмме определяется значительная гипертрофия левого желудочка и левого предсердия.

Вопросы:

1. О каком ревматическом пороке сердца необходимо думать в первую очередь?

А- митральный стеноз, Б- Недостаточность аортального клапана; В-. Недостаточность митрального клапана; Г. Стеноз аортального клапана; Д- порока нет, имеет место миокардит.

2. Какие методы обследования позволят уточнить диагноз?

А- рентгенография сердца в 3 проекциях, Б- ЭХОКГ, В- Холтеровское мониторирование ЭКГ, Г- чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС).

3. Назовите рентгенологические признаки, характерные для митральной недостаточности?

А- в прямой проекции по левому контуру сердца отмечается значительное увеличение левого предсердия и левого желудочка, Б- по правому контуру сердца регистрируется добавочная дуга, накладывающаяся на тень правого предсердия и создает симптом “перекреста”, В- положительный симптом “коромысла”, Г- в первой косой проекции определяется смещение пищевода увеличенным левым предсердием по дуге большого радиуса, Д- все верно.

В ходе проведенного обследования установлено, что имеется ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности. Фиброз, кальциноз створок митрального клапана 2 ст.

4. Назовите показания к оперативному лечению митральной недостаточности?

А- тяжелая степень митральной недостаточности, Б- регургитация не менее 40% от ударного объёма крови, В- наличие эпизодов декомпенсации кровообращения (3-4 функциональный класс), Г- все перечисленное.

5. Какую операцию необходимо выполнить этой пациентке?

А- хирургическое лечение не показано, Б- Закрытая митральная комиссуротомия; В- протезирование митрального клапана; Г. Пластика митрального клапана.

Правильные ответы: 1 – В. 2 – А,Б, 3- Д, 4 – Г; 5 – В;

Задача 3

Больного Б. 52 лет, беспокоит одышка, периодически возникающие головокружения, боли за грудиной, сердцебиение, общая слабость. В юношеском возрасте часто болел ангиной. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Наблюдается пульсация сонных и височных артерий, а также усиленный верхушечный толчок сердца. При аускультации сердца определяется протодиастолический шум над проекцией сердца, который наиболее хорошо выслушивается в точке Боткина. АД 145/40 мм рт ст. Нижний край печени +1 см ниже края реберной дуги.

Вопросы:

1. Какое заболевание имеет место у данного пациента?

А. ИБС; Б. ревматический аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности; В. Ревматический аортальный порок сердца с преобладанием стеноза; Г. Митральная недостаточность; Д. Миокардит.

2. Какие инструментальные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

А. КТ; Б. ЭКГ; В. Допплерография; Г. ФКГ; Д. Рентгенография сердца; Е.ЭХОКГ; Ж. Зондирование и контрастирование полостей сердца.

На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левых отделов сердца, а при проведении ЭХОКГ регистрируется недостаточность аортального клапана 2-3 ст.

3. Какие из перечисленных рентгенологических признаков характерны для аортальной недостаточности?

А.. Сужение и укорочение восходящей части аорты; Б. Расширение и удлинение восходящей части аорты; В. Подчеркнутая "талия" сердца; Г. Сглаживание "талии" сердца. Д. Значительное увеличение четвертой дуги (левого желудочка с закругленной верхушкой) по левому контуру; Е. Во втором косом положении расширение восходящей части аорты, ее дуги и левого желудочка.

После поликлинического обследования больной направлен в кардиохирургическое отделение на операцию.

4. Учитывая жалобы больного, какое дополнительное обследование необходимо провести для выбора адекватного хирургического вмешательства на сердце?

А. Стресс-ЭХОКГ; Б. Коронарография; Г. Баллистокардиография. Д. Изотопное сканирование.

После дополнительного обследования, одновременно с аортальной недостаточностью выявлен протяженный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

5. Какой вид операции показан данному больному?

А. Протезирование аортального клапана; Б. Пластика аортального клапана; В. Протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование; Г. Протезирование аортального клапана и маммаро-коронарное шунтирование; Д. Протезирование аортального клапана и транслюминальная баллонная коронароангиопластика с установкой стента.

Правильные ответы: 1 – Б. 2 –Б. Г. Д; Е. 3- Б; В; Д; Е. 4 –Б; 5 – Г;

Задача 4.

Больной П., 55 лет, находится в кардиологическом отделении с жалобами на давящие, сжимающие боли в области сердца в покое и при физической нагрузке, одышку при физической нагрузке, головные боли. В течение последнего года появилась мерцательная аритмия. Ревматического анамнеза нет. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Определяется усиленная пульсация сонных артерий. Тоны сердца ослаблены, аритмичные, пульс 83 в 1 мин, ЧСС- 94 в 1 мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Во 2 межреберье справа выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сонные артерии и в яремную ямку, резкое ослабление II тона. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени на 3 см ниже края реберной дуги. На рентгенограмме грудной клетки сердце значительно увеличено в размерах за счет левого желудочка, расширение восходящей аорты.

Вопросы:

1. Каким заболеванием страдает больной?

А. ИБС: ПИКС, Б. аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности; В. аортальный порок сердца с преобладанием стеноза; Г. митральный порок сердца с преобладанием недостаточности; Д. митральный порок сердца с преобладанием стеноза.

2. Какой этиологический фактор наиболее вероятно привел к образованию порока сердца?

А- атеросклероз, Б- ревматизм, В- инфекционный эндокардит, Г- травма.

3. Назовите нормальный диаметр аортального отверстия?

А- 5 см², Б- 3 см², В- 1 см², Г- 0,5 см².

4. Какие инструментальные методы обследования позволят уточнить диагноз?

А- ФКГ; Б- Рентгенография сердца, В- КТ; Г- ЭХОКГ; Д- Допплерография; Е- Холтеровское мониторирование ЭКГ.

5. Назовите анатомо-функциональные изменения, характерные для данного порока сердца?

А- препятствие току крови из левого желудочка в аорту, Б- уд­линяется систола левого желудочка и повышается давление в его полости (100- 150 мм рт ст.), В- перегрузка и выраженная гипертрофия левого желудочка, Г- относительная коронарная недостаточность, Д- все правильно.

6. Назовите показания к проведению оперативного лечения?

А- обмороки, Б- сердечная астма, В- ангинозные боли, Г- Кардиомегалия, выраженные электрокардиографические признаки гипертрофии левого жедудочка, Д- систолический аортальный градиент более 50 мм рт.ст., Е- все перечисленное.

7. Назовите оперативные вмешательства, используемые при аортальном пороке сердца с преобладанием стеноза?

А- оперативное лечение при этом пороке не проводится, Б- катетерная баллонная вальвулопластика, В- протезирование аортального клапана, Г- открытая аортальная комиссуротомия, Д- все правильно.

Правильные ответы: 1 – В. 2 –А. 3- Б. 4 –А,Б,Г; 5 – Д; 6- Е, 7- Б,В.

Задача 5.

Беременная И., 28 лет, первородящая, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, боли в сердце, выраженные отеки ног, слабость. Беременность 37-38 недель. С 10 лет после перенесенной ангины был выслушан шум в сердце. Больная некоторое время наблюдалась по поводу ревматического митрального порока сердца, но рекомендации не выполняла. Объективно: Общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Отеки обеих голеней. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах с двух сторон выслушивается большое количество рассеянных влажных хрипов. ЧДД 26 в 1 минуту. Тоны сердца глухие. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД- 130/90 мм.рт.ст. При аускультации на верхушке сердца определяется хлопающий I тон, расщепление II тона, диастолический шум с пресистолическим усилением. Акцент II тона на легочной артерии. Печень + 3 см ниже края реберной дуги.

Вопросы:

1. Какой порок сердца у беременной?

А- ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза, Б- ревматический комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием недостаточности; В. ревматический комбинированный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности; Г. ревматический комбинированный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза; Д- порока нет, имеет место ревмокардит.

2. Какие методы обследования позволят уточнить диагноз?

А- ЧПЭС, Б- ЭХОКГ, В- Холтеровское мониторирование ЭКГ, Г- определение уровня тропонинов в крови.

При обследовании пациентки выявлен ревматический митральный порок сердца с преобладанием стеноза. По данным ЭХОКГ стеноз 2-3 ст, недостаточность митрального клапана 0-1 ст, кальциноза клапана нет.

3. Какие осложнения основного заболевания возникли у пациентки?

А- предотек легких, Б- эклампсия беременных, В- острая левожелудочковая недостаточность, Г- гипертонический криз.

4. Какой вид оперативного вмешательства показан в данной ситуации?

А- роды через естественные родовые пути, консервативная коррекция кардиальной патологии, Б- плановая коррекция порока сердца, В- коррекция порока сердца и одновременно роды через естественные родовые пути, Г- коррекция порока сердца и одновременно роды путем кесарева сечения.

5. Проведение какой операции на митральном клапане необходимо этой больной?

А. Закрытая митральная комиссуротомия; Б. Катетерная баллонная дилатация; В. Протезирование митрального клапана; Г. Пластика митрального клапана.

6. Какой инструмент используется при выполнении закрытой митральной комиссуротомии?

А- скальпель, Б- комиссуротом Дюбоста, В- катетер Фогарти, Г- зонд Бэбкока.

Правильные ответы: 1 – А, 2 – Б, 3- А, 4 – Г; 5 – А,Б; 6- Б.

Дата добавления: 2014-11-18