Дифференциальная диагностика. Ó Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов в крови зеленящего стрептококка

Малые критерии

Большие критерии

Ó Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов в крови зеленящего стрептококка, S. bovis, HACEK, S. аureus или энтерококка в двух отдельных пробах крови, выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или положительный результат в трёх пробах крови, взятых с промежутком времени между первой и последней не менее 1 ч

Ó Признаки поражения эндокарда при ЭхоКГ

Ó Осциллирующие внутрисердечные массы на створках клапанов, прилегающих к ним участках или на имплантированных материалах, а также поток регургитирующей струи крови

Ó Абсцесс фиброзного кольца

Ó Появление новой регургитации

Ó Предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков

Ó Лихорадка более 38 °С

Ó Тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт лёгкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя

Ó Гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, ревматоидный фактор

Ó Положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции

Ó Эхокардиографические изменения, не соответствующие большим критериям

Диагноз "инфекционный эндокардит" считается определённым при наличии или двух больших критериев, или одного большого и трёх малых критериев, или пяти малых критериев.

1. При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии.

2. Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология - эндокардит Либмана-Сакса - развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни.

3. В процессе обследования больного нередко требуется проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома - своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии, тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами. У некоторых больных возможно быстрое развитие тяжелой клапанной патологии, обусловленной тромботическими вегетациями, неотличимыми от ИЭ. В подобных ситуациях решающую дифференциально-диагностическую роль играет повторно выделенная гемокультура.

4. Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности, преимущественно обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще - в зоне локтевой лучевой и сонной артерий), различия АД на конечностях.

5. Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями. При этих нозологических формах не отмечается формирования пороков сердца и позитивной гемокультуры.

6. Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. Однако при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы.

7. Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда - бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек.

Осложнения:

Абсцесс фиброзного кольца развивается в результате распространения инфекции со створок клапанов и может заканчиваться разрушением фиброзного кольца.

Диффузный миокардит возникает в результате иммунного васкулита. Помимо сердечной недостаточности, развивающейся при диффузном миокардите, возможны различные аритмии и изменения ЭКГ.

Сердечная недостаточность. При отсутствии адекватного лечения эндокардита, может произойти поражение клапанов сердца, при этом возникает порок сердца. В результате порока сердца возникает нарушение нормальной работы сердца, его перегрузка, и развивается сердечная недостаточность – ослабление сердечной мышцы, когда сердце уже не в состоянии адекватно перекачивать кровь.

Инфаркт миокарда возникает в результате тромбоэмболии венечных артерий и может приводить к формированию аневризмы сердца. Абсцесс миокарда развивается вследствие метастазирования инфекции и иногда характеризуется ЭКГ-признаками, напоминающими инфаркт миокарда.

Инфекционные очаги в других отделах тела. Эндокардит может вызвать очаги инфекции в других тканях и органах, вызывая образование там скопления гноя – абсцесса. Такие абсцессы могут возникать в легких, почках, печени, селезенке. Абсцесс может также возникнуть и в самой стенке сердца, вызывая нарушение ритма сердца. В тяжелых случаях абсцесса может потребоваться хирургическое вмешательство.

Инсульт или поражение внутренних органов. При эндокардите на внутренней оболочке сердца – эндокарде – возникают вегетации – разрастания пораженной ткани эндокарда с бактериями и клеточными фрагментами. Эти вегетации могут оторваться от места их образования и током крови унестись к головному мозгу, вызвав инсульт, или во внутренние органы, например, почки, легкие, кишечник, либо в конечности.

Дата добавления: 2014-11-20