Пневмония. Острый абсцесс легкого

Принципиально важным является тот факт, что ведущим звеном патогенеза БА следует считать хроническое персистирующее воспаление в дыхательных путях. Приступы БА возникают эпизодически, но воспалительный процесс протекает постоянно. Это значит, что противовоспалительные препараты являются базисными в лечении БА. Эпизодическое лечение в период обострения решает задачу только по временному устранению симптомов.

В настоящее время в базисной терапии БА используется ступенчатый подход. Ступени соответствуют различной степени тяжести заболевания. Основу поддерживающей терапии составляют противовоспалительные средства: антагонисты лейкотриенов и ингаляционные кортикостероиды.

4.15. Что такое ступенчатая терапия астмы?

Ступенчатый подход предполагает увеличение объема терапии и кратности приема лекарственных препаратов по мере утяжеления БА (таблица 4-8). Цель состоит в том, чтобы добиться максимальной эффективности терапии путем использования минимума лекарственных препаратов.

4.16. Какие препараты используют для лечения астмы?

Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы.

Препараты для контроля заболевания:

· Ингаляционные ГКС (являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающий терапии)

· Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия

· Пероральные β₂-агонисты длительного действия

· Теофиллин замедленного высвобождения

· Антилейкотриеновые препараты

· Антитела к иммуноглобулину E (анти IgE)

Лекарственные средства, облегчающие симптомы:

· быстродейтвующие бронхолитики: b₂-агонисты короткого действия;

· антихолинергические лекарственные средства короткого действия;

· теофиллины короткого действия

Таблица 4-8 – Ступенчатая терапия астмы

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Обучение пациентов, элиминационные мероприятия
β2 – агонисты короткого действия по потребности
Нет поддерживающей терапии	Выберите один	Выберите один	Добавьте один или более	Добавьте один или более
Низкие дозы ИГКС	Низкие дозы ИГКС+ β2агонист длительного действия	Средние или высокие дозы ИГКС + β2агонист длительного действия	Минимально возможная доза перорального ГКС
АЛП	Средние или высокие дозы ИГКС	АЛП	Анти-IgE
	Низкие дозы ИГКС + АЛП	Теофиллин замедленного высвобождения
	Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения
Варианты поддерживающей терапии

Таблица 4-9 − Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (в мкг) у взрослых

Препараты	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Беклометазон	200 - 500	500 - 1000	1000 – 2000
Будесонид	200- 400	400 - 800	800 – 1600
Флутиказон	100 -250	250 - 500	500 – 1000
Циклесонид	80 - 160	160 - 320	320 – 1280

Пролонгированные β₂-агонисты:

· сальметерол − селективный β₂ – агонист, длительное действие, медленное начало действия, низкая частота системных побочных эффектов, только поддерживающая терапия

· формотерол −селективный β₂ - агонист, длительное действие, быстрое начало действия, низкая частота системных побочных эффектов, прием по требованию и поддерживающая терапия

Комбинированные препараты кортикостероидов и β₂-агонистов:

· серетид мультидиск − содержит сальметерола 50мг и флютиказона пропионата 100, 250 или 500мкг. Назначается 2 раза в день.

· серетид ДАИ − содержит сальметерола 25мг и флютиказона пропионата 50, 125 или 250.

· симбикорт турбухалер − содержит будесонида 80, 160, 320 мкг и формотерола фумарата 4,5 мг. Независимо от дозы препарат назначают 2 раза в день, однако разовая доза может колебаться, составляя 1 или 2 вдоха, возможен однократный прием.

· фостер − беклометазон + формотерол

Антилейкотриеновые препараты:

· блокаторы лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст (Аколат), монтелукаст (Сингуляр);

· блокаторы ферментов, участвующих в образовании лейкотриенов − зилеутон

Теофиллины:

· 1-ое поколение, 8-12 ч. − теотард, теопек, вентакс, сабидал, самофиллин

· 2-ое поколение, 24 ч. − тео-24, унифил, эуфилонг, филоконтин

4.17. Какова лечебная тактика при обострениях БА?

Обострение БА или острый приступ — это эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или сочетание этих симптомов.

Купирование приступа удушья начинает сам пациент (при легком приступе это удается практически всегда) или бригада скорой медицинской помощи. Оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β₂-агонистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). Если применение ингаляционного β₂-агониста быстрого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует

Если на фоне монотерапии через 1 час улучшение не наступает, к β₂-агонистам добавляют антихолинэстеразные бронхолитики короткого действия (ингаляции через небулайзер) и преднизолон внутрь 0,5-1 мг/кг/сут. Клинически значимое улучшение после терапии системными ГКС наступает через 3-4 часа.

При отсутствии эффекта от лечения через 2-6 часов после начала терапии показана госпитализация.

После купирования приступа удушья необходима срочная консультация с участковым врачом для определения дальнейшей тактики лечения.

4.18. В каком объеме проводится терапия при развитии астматического статуса?

Астматический статус – тяжелое обострение астмы с угрозой остановки дыхания, резистентное к обычной бронходилатирующей терапии.

Больные с признаками астматического статуса должны быть немедленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации.

1. Лечение глюкокортикоидами: гидрокортизона гемисукцинат 125-200 мг или метилпреднизолон 40-125 мг или преднизолон 90 мг каждые 6 часов внутривенно или преднизолон внутрь 0,75 -1 мг/кг (60-80 мг) в сутки.

После купирования АС ежесуточно доза преднизолона уменьшается на 25-50%. Курс лечения ГКС – 7-10 дней.

2. Борьба с гипоксемией: постоянная ингаляция увлажненным кислородом 2-4 л/мин до уровня Sat О₂ >90%.

3. Применение β₂- адреномиметиков и М-холинолитиков короткого действия:

· ингаляции сальбутамола 2,5 мг (2,5 мл) или фенотерол 2 мл (40 капель) или беродуал 2 мл с физраствором через небулайзер с кислородом через 20-30 минут в течение 1 часа;

· при отсутствии эффекта – ингаляции бронхолитиков продолжаются каждый час в течение 2-4 часов;

· при неэффективности небулайзерной терапии дополнительно внутривенно сальбутамол 0,5 мг/час.

4. Внутривенные инфузии теофиллина (при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4-х часов):

· эуфиллин 5-6 мг/кг (15 мл 2,4% раствора) в 200 мл изотонического раствора NaCl. Поддерживающая доза – 0,6-0,8 мг/кг/час до улучшения состояния (капельно).

5. Искусственная вентиляция легких (абсолютные показания):

· остановка дыхания;

· нарушение сознания (сопор, кома);

· остановка сердца или фатальные аритмии сердца;

· нестабильные гемодинамические показатели;

· выраженное утомление дыхательных мышц;

· рефрактерная гипоксемия (PaO₂ < 60 мм рт.ст., FiO₂ >60%).

6. Борьба с дегидратацией: внуртивенно капельно 5% раствор глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора NaCl около 3 л/сутки.

7. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты:

· инфузионная терапия;

· амброксол внутривенно по 2-3 ампулы 2-3 раза в день.

Пневмония относится к наиболее частым заболеваниям у человека (10-15 на 10000 населения), занимая ведущее место по объему назначаемых препаратов и финансовым затратам. Летальность при пневмонии достигает 10%. Клинически диагноз пневмонии поставить обычно несложно, а вот определить этиологический агент часто бывает очень затруднительно. Эффективность лечения пневмонии в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. В настоящее время в арсенале врача имеется огромный набор разнообразных АБП, высоко эффективен при самой разнообразной этиологии пневмонии. В связи с этим проведение этиотропной терапии у больных с пневмонией при идентификации возбудителя не представляет особой сложности. Однако лабораторная идентификация возбудителя, как правило, не возможна на ранних фазах развития заболевания, и назначается АБП эмпирически. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствие его этиологии заболевания.

Острый абсцесс легкого является одной из форм инфекционной деструкции легких. Абсцесс легкого обычно развивается у истощенных, курящих и пьющих больных, у лиц с ослабленным иммунитетом.

Дата добавления: 2014-11-08