Госпитализированных пациентов

Диагностический минимум обследования

Диагностический минимум обследования в амбулаторных условиях

· Анамнез

· Физикальное обследование

· Рентгенограмма органов грудной клетке в 2-х проекциях

· Общий анализ крови

· Клинический анализ мокроты

· Анамнез

· Физикальное обследование

· Рентгенограмма органов грудной клетке в 2-х проекциях

· Общий анализ крови, мочи

· Биохимический анализ крови: определение концентрации мочевины, общего белка и белковых фракций, СРБ, креатинина, электролитов калия, натрия, хлора; активности АсАТ, АлАТ.

· Микробиологический анализ мокроты, включая посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам

· Исследование гемокультуры (проводить забор не менее двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут) при гипертермии

· При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р_аО₂, Р_аСО₂)

· При наличии плеврального выпота – плевральная пункция

· При затянувшейся пневмонии – КТ ОГК, ФБС

5.10. Как формулируется диагноз пневмонии?

Современная трактовка пневмонии не предполагает использования при формулировке клинического диагноза терминов «острая», «крупозная», «очаговая», «бронхопневмония» и т.п.

Диагноз формулируется с указанием:

1. Этиологии

2. Фона

3. Локализации

4. Степени тяжести

5. Осложнений

6. Фазы заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).

Пример: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония неуточненной этиологии, тяжелое течение, в стадии разгара. Осложненная правосторонним экссудативным плевритом, ДН₂.

5.11. Где лечить пациента с пневмонией?

Разделение пациентов с пневмонией на амбулаторных (те, кого можно лечить в амбулаторно-поликлинических условиях) и стационарных (те, кто в силу тяжести основного заболевания или социальных условий нуждаются в госпитализации) является принципиально важным (таблица 5-5).

Таблица 5-5− Выбор места лечения в зависимости от характеристики пациентов

Характеристика пациентов	Место лечения	Вероятные возбудители
ВП нетяжелого течения у лиц без сопутствующих заболеваний, не принимавших в последние 3 мес АМП	Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций)	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
ВП нетяжелого течения у лиц с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими в последние 3 мес АМП	Возможность лечения в амбулаторных условиях (с медицинских позиций)	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
ВП нетяжелого течения	Лечение в условиях стационара: отделение общего профиля	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M.pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
ВП тяжелого течения	Лечение в условиях специализированного стационара, отделение интенсивной терапии	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

5.12. Каковы критерии госпитализации пациента с пневмонией?

Госпитализация обязательна при развитии тяжелой пневмонии (таблица 5-6) или невозможности адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Таблица 5-6 − Критерии тяжелого течения ВП

Клинико-инструментальные	Лабораторные
Острая дыхательная недостаточность: Частота дыхания > 30 в мин, SaO2 <90 Гипотензия систолическое АД < 90 мм рт. ст. диастолическое АД < 60 мм рт. ст. Двух- или многодолевое поражение легких Нарушение сознания Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) Анурия	Лейкопения (< 4 х 10^9/л) Гипоксемия: PаO2 < 60 мм рт. ст. Гемоглобин < 100 г/л Гематокрит <30% Острая почечная недостаточность (креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины > 7,0 ммоль/л)

Примечание: При наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения пневмонии может быть рассмотрен в следующих случаях:

· Возраст старше 60 лет.

· Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

· Неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

· Беременность.

· Желание пациента и/или членов его семьи.

5.13. Что следует учитывать при назначении антибактериальной терапии, если в большинстве случаев возбудитель не известен?

При назначении антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, являющейся в абсолютном большинстве случаев эмпирической, необходимо учитывать факторы, повышающие риск инфицирования определенными возбудителями. Выделяют 4 категории пациентов с учетом наличия сопутствующих заболеваний, степени тяжести пневмонии, необходимости госпитализации: 2 группы среди амбулаторных пациентов (таблица 5-7, 5-8) и 2 группы среди госпитализированных пациентов (таблица 5-9).

Таблица 5-7 − Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролид внутрь^1
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь

Примечание:¹ Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин)

Таблица 5-8 − Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии ВП в амбулаторных условиях

Препараты на I этапе лечения	Препараты на II этапе лечения	Комментарии
Амоксициллин	Макролид	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Амоксицллин/клавуланат Амоксициллин /сульбактам	Респираторный фторхинолон Макролид	Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Макролиды	Амоксициллин Амоксициллин/клавуланат Амоксицллин/сульбактам Респираторные фторхинолоны	Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или Грам (-) бактерии

Примечание: Макролиды могут назначаться как вместо, так и в дополнение к b-лактамам

Таблица 5-9 − Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Рекомендованные режимы терапии
Пневмония нетяжелого течения^1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь^2 Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь^2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь^2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид^2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь^2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь^2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь^2 или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в
Пневмония тяжелого течения^3	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в Цефотаксим в/в+ макролид в/в Цефтриаксон в/в+ макролид в/в Эртапенем в/в + макролид в/в или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в

Примечание: ¹ Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь.

² Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин).

³ При наличии факторов риска P. aeruginosa – инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам,тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).

5.14. Какова продолжительность антибактериальной терапии?

Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:

• Температура < 37,8⁰C;

• Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин;

• Частота дыхания ≤ 24мин;

• Систолическое АД ≥90 мм рт.ст.

При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии. Более длительная терапия показана при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной энтеробактериями и P.aeruginosa (не менее 14 дней), а при наличии внелегочных очагов инфекции продолжительность лечения определяется индивидуально. При легионеллезной пневмонии обычно достаточно 7-14 дневного курса терапии, однако при осложненном течении, внелегочных очагах инфекции и медленном ответе длительность лечения определяется индивидуально.

5.15. Каковы критерии адекватности антибактериальной терапии пневмонии?

Критерии адекватности антибактериальной терапии:

• температура <37,5ºс;

• отсутствие интоксикации;

• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);

• отсутствие гнойной мокроты;

• количество лейкоцитов в крови <10х10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;

• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

5.16. Какие клинические признаки и состояния не являются показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены препарата?

Таблица 5-10 − Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АБП

Клинические признаки	Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5ºС)	При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка)	Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП
Сухой кашель	Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов при аускультации	Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость	Проявления постинфекционной астении

5.17. Что такое абсцесс легкого?

Острый абсцесс легкого – ограниченное гнойное воспаление легочной ткани с деструкцией ее паренхимы и бронхов, их расплавлением и образованием полости.

5.18. Как классифицируют острые абсцессы?

МКБ-10:

J85 Абсцесс легкого и средостения:

J85.0 гангрена и некроз легкого;

J85.1 абсцесс легкого с пневмонией;

J85.2 абсцесс легкого без пневмонии;

J85.3 абсцесс средостения.

Клиническая классификация острого абсцесса

I. Клинико-морфологические формы:

· острый гнойный абсцесс (с хорошим бронхиальным дренажем, с недостаточным бронхиальным дренажем, с полным нарушением бронхиального дренажа – острый блокированный абсцесс)

· множественные острые абсцессы,

· ограниченная гангрена,

· распространенная гангрена.

II. Распространенность поражения:

· односторонние;

· двусторонние.

Дата добавления: 2014-11-08