Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей

Возраст ребенка и периоды интенсивного роста отдельных его органов

Возраст ребенка	Активно растущие ткани и органы
От 0 до 1 года	Подкожно-жировой слой, кости головы, грудной клетки, таза и позвоночника, головной мозг, глаз, гортань, легкие, печень, желудок, кишечник, почки
От 1 до 3-х лет	Кости головы, грудной клетки, позвоночника, таза, спинной и головной мозг, сердце, легкие, печень, кишечник
От 3-х до 6-ти лет	Ребра и грудина
От 6 до 10 лет	Грудная клетка, лицевой скелет
От 10 до 15 лет	Кости головы, грудной клетки, позвоночника, таза, гортань, сердце, печень, кишечник
В течение всего периода развития организма ребенка	Длинные трубчатые кости, мышцы, пищевод, мочевой пузырь

В настоящее время большинство радиологов, рекомендуя определенные дозы излучения для лечения детей, больных злокачественными новообразованиями, обычно вводят поправки на возраст и не указывают, что отдельные ткани, попадающие в зону облучения, созревают в разные периоды их жизни. Хотя, как показали исследования ряда авторов, наиболее выраженные нарушения развития тех или иных органов происходят в случаях облучения их в период активного роста. При этом, на первое место выступает так называемый отсроченный эффект, который не следует путать с отдаленным действием излучений. Последнее выражается в повреждении того или иного органа, развивающегося через значительный промежуток времени (например, катаракта). В то время, как первый развивается медленно и проявляется постепенно по мере роста ребенка (например, укорочение конечностей, недоразвитие челюстей, зубов, мышц и др.).

Ранние лучевые реакции у детей, в основном, быстро проходящие, появляются обычно в процессе облучения или спустя 1—3 недели после его окончания и существенного клинического значения не имеют.

Поэтому остановимся, в основном, на рассмотрении отдаленных и отсроченных радиационных эффектах, которые проявляются в виде косметических и функциональных дефектов.

Кожные покровы и подкожно-жировая клетчатка. Эритема кожных покровов у ребенка при традиционной дистанционной гамма-терапии (⁶⁰Со) возникает после облучения в суммарной поглощенной очаговой дозе 30 Гр. По данным РОНЦ им Н.Н. Блохина, полученным при изучении отдаленных результатов лечения детей, больных саркомой Юинга, признаки склероза подкожно-жировой клетчатки наблюдались при такой же дозе, подведенной в период полового созревания.

Костная ткань. В настоящее время установлено, что для кости, рост которой полностью прекратился, толерантность к облучению довольно высока (65—65 Гр при обычном фракционировании). Однако даже небольшие дозы излучений высоких энергий, подведенные к растущей кости, могут вызвать подавление ее роста.

Искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) встречаются у 23—70% детей после лучевой терапии. После облучения тазовой области, из-за недоразвития костей, нередко у повзрослевших пациентов наблюдается хромота, особенно при дозах на тазобедренный сустав свыше 20 Гр. При этом максимально этот эффект проявляется у тех детей, которые облучались в возрасте до 3-х лет.

Головной мозг. Острые реакции на облучение головного мозга обусловлены, в основном, развитием отека тканей этого органа. Они обычно носят преходящий характер и не оказывают влияния на последующую жизнь ребенка.

Отдельные поздние изменения могут привести к серьезным осложнениям, вплоть до некроза тканей мозга, который может появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения.

У детей, подвергшихся облучению всего головного мозга в суммарных дозах выше 20 Гр при обычном фракционировании и разовых дозах 1,5-2 Гр, могут повреждаться капилляры с последующим развитием микрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1% детей выявляется клинически слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция. Также необходимо отметить, что терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей может привести к недоразвитию мозга и дисфункции мозга.

У детей младшего возраста недельная доза на головной мозг не должна превышать 8 Гр, превышение этой дозы повышает вероятность развития миелопатии.

Спинной мозг. Ранние лучевые реакции (синдром Лермитта) обусловлены преходящей демиелинизацией белого вещества спинного мозга и характеризуются парастезией, вызывающей напряжение позвоночника. Обычно эти изменения без каких-либо последствий проходят без лечения в течение нескольких недель.

Лучевые повреждения спинного мозга обычно проявляются через несколько недель или лет после окончания облучения. При облучении длинника спинного мозга на 20 см допустима поглощенная доза 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день 5 раз в неделю; при меньших объемах — 45 Гр по 8 Гр за неделю. Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций (и, соответственно, увеличением разовой дозы), зависит от длины облучаемой части спинного мозга, но почти не зависит от общей продолжительности облучения.

Сердце. При превышении толерантной дозы облучения сердечной мышцы лучевые повреждения сердца могут развиться через несколько месяцев или даже лет после окончания лучевого лечения опухолей грудной клетки у детей. Проявления и симптомы лучевого перикардита аналогичны клинике перикардита любой этиологии. К ним, прежде всего, можно отнести появление температуры, тахикардию, шум трения перикарда. На электрокардиограмме поражение сердечной мышцы выявляется в виде сглаживания зубцов Т, подъема интервалов ST и снижения вольтажа комплекса QRS.

Клиническое течение лучевого перикардита широко варьирует по тяжести и последствиям: у одних больных процесс остается ограниченным, а у других прогрессирует до слипчатого перикардита. Наиболее часто повреждается пристеночный слой перикарда с его утолщением. У детей после облучения сердца в поглощенной дозе 30 Гр при обычном фракционировании уже имеется опасность по­вреждения перикарда и даже развития микроинфарктов. Если перед, во время или после облучения применяются противоопухолевые кардиотоксичные химиопрепараты типа адриамицина (адриабластина, докорубицина), лучевая толерантность для сердца заметно уменьшается.

Легкие. Первой и основной реакцией легочной ткани на ее облучение является пневмонит. Тяжесть проявления и его исход зависят от величины и схемы фракционирования дозы, объема облученной легочной ткани и возраста ребенка, при котором это произошло.

В возрасте до 4 лет облучение всего легкого допустимо в дозе 12—15 Гр по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю, при расчете дозы на центр легкого рекомендуется доза 12 Гр за 10 сеансов в течение 2-х недель.

У детей старшего возраста радиотолерантность легочной ткани приближается к таковой у взрослого человека. Облучение 75% легкого в дозе 20 Гр при обычном фракционировании может привести к развитию пневмонита у 20% больных. При комбинированном лечении назначение таких химиопрепаратов, как актиномицин-Д и блеомицин приводит к усилению повреждающего действия ионизирующего излучения на легочную ткань.

Почки. Толерантность почечной ткани к воздействию излучений наименьшая у ребенка до 2-х лет, затем она приближается к толерантности взрослого человека.

Первые две-три недели после облучения почек отмечается уменьшение клубочковой фильтрации и обратного всасывания в почеч­ных канальцах. Выздоровление обычно растягивается на многие годы. Полагают, что доза 16—20 Гр на всю почку, подведенная в режиме традиционного фракционирования, является переносимой без каких-либо функциональных нарушений.

В любом случае необходимо помнить, что планирование лучевого лечения у детей, больных злокачественными опухолями должно строиться с учетом баланса риска прогрессирования опухоли и отдаленных последствий облучения. Поэтому в последние десятилетия наблюдается закономерное уменьшение частоты применения облучения у детей. А при тех локализациях злокачественных опухолей, где без лучевой терапии обойтись нельзя, проводятся исследования, направленные на оценку эффективности снижения суммарной очаговой дозы.

Частота лучевых повреждений органов ребенка приводится в таблице 7.2.

Таблица 7.2.

Дата добавления: 2014-12-16