Показания к ЛТ неопухолевых заболеваний

Противопоказания к ЛТ неопухолевых заболеваний

Абсолютные противопоказания:

1) общее тяжелое состояние больного (индекс Карновского менее 50) с резким ослаблением иммунитета;

2) тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, печени, почек в стадии декомпенсации;

3) лейкопения (< 3200 в 1 мм³), тромбоцитопения (< 150000), выраженная анемия;

4) лучевая болезнь и лучевые повреждения в анамнезе;

5) туберкулез;

6) психические заболевания с потерей ориентации во времени и пространстве.

Относительные противопоказания:

1) острые септические и инфекционные заболевания;

2) выраженные воспалительные изменения в зоне облучения, вызванные различными физическими и химическими агентами, в том числе физиопроцедурами;

3) беременность и детский возраст.

Показания к лучевой терапии при неопухолевой патологии в общем виде выглядят так:

1) Воспалительные, в том числе гнойные заболевания хирургического профиля (фурункулы лица и шеи, области кожных складок, карбункулы, абсцессы, флегмоны, гидрадениты, панариции и др.).

2) Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного аппарата (деформирующие артрозы, спондилоартрозы, плечелопаточные периартриты, остеохондрозы, пяточные и локтевые бурситы, ревматоидный артрит и др.).

3) Воспалительные и некоторые гиперпластические заболевания нервной системы (невриты, невралгии, плекситы, ганглиониты, постампутационный болевой синдром и др.).

4) Дерматология (хронические дерматозы, кожный зуд, келоидные рубцы, омозолелости, контрактура Дюпюитрена и др.).

5) Офтальмология (кератиты, отечный экзофтальм и др.).

Основной методикой облучения при неопухолевых заболеваниях является прямое воздействие на патологически измененные органы и ткани. Другие варианты лучевого воздействия могут применяться только в виде исключения. Эффективность лучевой терапии неопухолевых заболеваний объясняется следующими радиационными эффектами:

· противовоспалительный;

· анальгезирующий;

· десенсибилизирующий;

· антиспастический;

· антисекреторный.

Основным принципом лучевой терапии неопухолевых заболеваний является получение максимально положительного эффекта при использовании малых доз.

При определении дозы руководствуются следующим принципом: чем острее процесс, тем меньше должны быть разовые и суммарные дозы. В настоящее время считается установленным, что при острых воспалительных процессах разовая очаговая доза не должна превышать 0,15-0,25 Гр, при хронических – 0,3-0,6 Гр и только при гиперпластических – 1 Гр. Суммарная доза, состоящая из 4-10 фракций, соответственно, варьирует от 0,5 до 1 Гр при острых процессах, от 1,5 до 2 Гр, реже до 4 Гр - при хронических. При гиперпластических процессах СОД=9-10 Гр.

На основании сложившихся представлений о механизме действия ионизирующего излучения на воспалительный или дегенеративно-дистрофический процессы, применяют различные интервалы между сеансами облучения в зависимости от остроты течения заболевания – от 1 до 8 дней. Острые воспалительные процессы при отсутствии обострения после первого сеанса облучения можно облучать с интервалом 1-2 дня. При гнойных процессах интервалы между сеансами облучения увеличивают до 3-5 дней. Хронические воспалительные процессы, дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставной системы при отсутствии обострения после первого сеанса можно облучать в ритме 2-3 раз в неделю. При рецидивах обострения хронических процессов лучевая терапия может быть проведена повторно, но не более 2-3 раз в неделю и не ранее чем через 6 месяцев после предыдущего в случае эффективности первоначального.

Анализ отдалённых результатов после противовоспалительной лучевой терапии не привел к выявлению осложнений или неблагоприятных последствий, а также увеличению частоты соматических заболеваний и не установил связи с возникновением постлучевых злокачественных новообразований.

Лучевая терапия находит широкое применение при некоторых острых и хронических процессах в хирургической практике (фурункулы, абсцессы, флегмоны, гидрадениты, рожистое воспаление кожи, панариции, остеомиелиты, тромбофлебиты, парапроктиты, паротиты) в самостоятельном виде или в сочетании с операцией и антибактериальной терапией. Применяется ортовольтная лучевая терапия и при некоторых послеоперационных осложнениях (анастомозитах, воспалительных инфильтратах в области раны).

В группе больных с воспалительным заболеванием положительный эффект достигает 90-97% случаев. Рентгеновские лучи вначале вызывают усиление местной реакции в виде расширения капилляров и нарушению их проницаемости, что, в свою очередь, приводит к нарастанию концентрации продуктов распада в тканях, повышенного фагоцитоза интермедиарного обмена, изменению тканевой реакции, но затем все это приводит к восстановлению электролитического равновесия в тканях и устранению боли.

Лучевую терапию проводят на всех стадиях воспалительного процесса, однако наиболее эффективной она бывает в стадии – фазе инфильтрации. В этот период 1-2 сеанса приводят к рассасыванию инфильтрата. Методика лучевой терапии для этой группы примерно одинакова. В зависимости от распространённости процесса в глубину, применяется ортовольтная рентгенотерапия при напряжении 150-200 кВ, слой половинного ослабления (СПО) – 1,5 мм меди, расстояние от источника до поверхности тела (РИП) – 30см. В процессе лучевой терапии применяется медикаментозное и мазевое лечение. При острых воспалительных заболеваниях облучение проводят при ритме 2 фракции в неделю, при отсутствии обострения интервал между сеансами может быть сокращён.

В практике лучевой терапии неопухолевых заболеваний имеет большой вес дегенеративно-дистрофические воспалительные процессы костно-суставного аппарата (плече-лопаточный периомоартрит, спондилоартрит, остеохондроз, пяточная шпора, эпикондилиты и т.д.).

Различные виды лучевой терапии находят применение и при лечении такого сложного заболевания, как ревматоидный артрит. Использование облучения приводит не только к снижению тяжести боли, но и к уменьшению скованности суставов, благодаря выраженному противоотечному эффекту.

Лучевая терапия не потеряла своей актуальности при лечении неопухолевых заболеваний периферической нервной системы (невралгия, плекситы, опоясывающий лишай, первичные и вторичные радикулоалгии, вызванные дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике). Основной механизм действия ионизирующего излучения при этой патологии – противоболевой, противовоспалительный, десенсибилизирующий.

Лучевая терапия является методом выбора при постампутационных осложнениях. Лучевая терапия также является методом выбора при сирингомиелии, так как до сих пор нет общепризнанной патогенетической терапии данного заболевания. При рассеянном склерозе применение облучения может привести к торможению отрицательной неврологической динамики и используется в составе комплексного лечения этого тяжелого заболевания.

В настоящее время лучевая терапия в комплексе применяется при арахноидитах головного и спинного мозга.

Лучевая терапия остаётся одним из эффективных методов лечения при хронических дерматозах, красном плоском лишае, кожном зуде, особенно влагалищном и ректальном, вульгарных и подошвенных бородавках, при келоидных рубцах. При поверхностных хронических гиперпластических процессах применяют малопроникающее рентгеновское излучение низкой энергии, не превышающей 100 кэВ, но для достижения клинического эффекта требуются сравнительно большие дозы, при традиционном фракционировании облучения (разовая доза 2 Гр) доходящие до 40 Гр.

Таким образом, лучевая терапия неопухолевых заболеваний является методом, который применяется почти во всех разделах клинической медицины.

Контрольные вопросы к разделу

(выделены правильные ответы)

1) Перечислите показания к проведению лучевой терапии неопухолевых заболеваний:

а) сирингомиелия

б) ревматоидный артрит

в) хронический бронхит

г) кожный зуд

д) болезнь Крона

2) Перечислите противопоказания к проведению лучевой терапии неопухолевых заболеваний:

а) туберкулез

б) транзиторное нарушение мозгового коровообращения в анамнезе

в) психические заболевания с потерей ориентации во времени и пространстве

г) возраст больных меньше 50 лет

д) анемия средней степени

3) Перечислите основные радиационные эффекты лучевой терапии:

а) иммуностимулирующий

б) анальгезирующий

в) спастический

г) десенсибилизирующий

д) противовоспалительный

4) Приведите основной принцип планирования дозной нагрузки при проведении лучевой терапии неопухолевых заболеваний:

а) чем острее процесс, тем меньше должны быть разовые и суммарные дозы

б) чем острее процесс, тем больше должны быть разовые и суммарные дозы

5) Какую методику фракционирования дозы предпочтительно использовать при проведении лучевой терапии неопухолевых заболеваний?

а) традиционное фракционирование

б) гиперфракционирование

в) фракционирование с эскалацией дозы

6) Разовая очаговая доза при лучевой терапии фурункула области лица обычно составляет:

а) 0,15-0,25 Гр

б) 0,3-0,6 Гр

в) 0,6-1 Гр

г) 1-2 Гр

7) Суммарная очаговая доза при лучевой терапии гиперпластических воспалительных процессах обычно составляет:

а) 0,25-0,5 Гр

б) 0,5-1 Гр

в) 2-5 Гр

г) 8-10 Гр

8) На какой фазе-стадии воспалительного процесса отмечается наибольшая эффективность лучевой терапии?

а) инфильтрации

б) экссудации

в) пролиферации

9) При каких заболеваниях нервной системы допустимо применение лучевого лечения?

а) опоясывающий лишай

б) головная боль напряжения

в) алкогольная радикулополинейропатия

г) неврит лицевого нерва

д) спинальная амиотрофия Шарко-Мари

10) При рецидивах обострения хронических воспалительных процессов лучевая терапия может быть проведена повторно при соблюдении следующих условий:

а) разовая очаговая доза не выше 0,15 Гр

б) не более 2-3 сеансов облучения в неделю

в) не ранее чем через 12 месяцев после предыдущего курса лучевой терапии

г) доказанная эффективность предыдущего курса лучевой терапии

11) С каким интервалом между сеансами допустимо проводить облучение при остром абсцессе передней брюшной стенки?

а) 1-2 дня

б) 3-5 дней

в) 7-10 дней

г) 10-14 дней

12) Метод выбора при лучевой терапии поверхностных хронических гиперпластических процессах:

а) Ортовольтная рентгенотерапия

б) Дистанционная гамма-терапия

в) Метод избирательного накопления изотопов

г) Близкофокусная рентгенотерапия

д) Лучевая терапия тормозным излучением высоких энергий

е) Лучевая терапия ускоренными электронами

13) Метод выбора при лучевой терапии анастомозитов:

а) Ортовольтная рентгенотерапия

б) Дистанционная гамма-терапия

в) Метод избирательного накопления изотопов

г) Близкофокусная рентгенотерапия

д) Лучевая терапия тормозным излучением высоких энергий

е) Лучевая терапия ускоренными электронами

14) Какие терапевтические эффекты можно ожидать при лучевом лечении ревматоидного артрита?

а) устранение деформации суставов

б) снижение тяжести болевого синдрома

в) снижение скованности суставов

15) Какие ранние и поздние лучевые осложнения можно ожидать при лучевом лечении келоидных рубцов?

а) развитие вторых опухолей

б) лучевой эпителиит

в) склероз подкожно-жировой клетчатки

г) появление телеангиоэктазий

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Задачи радиотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

· При опухолях небольших размеров на ранних стадиях, не имеющих регионарных и отдаленных метастазов, нерезистентных морфологических формах, лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод радикального лечения в качестве органосохраняющей, функционально щадящей альтернативы хирургическому лечению.

· При местно-распространенных, но резектабельных опухолях лучевая терапия позволяет увеличить число органосохраняющих, функционально щадящих операций за счет возможности воздействия на субклинические зоны опухолевого распространения, что обеспечивает стойкость результата лечения.

· При местно-распространенных нерезектабельных опухолях лучевая терапия как самостоятельный метод или в сочетании с другими способами консервативного лечения позволяет перевести опухоль в операбельное состояние.

· При генерализованных формах опухоли лучевая терапия в комплексе с другими воздействиями может дать значительный паллиативный или симптоматический эффект, способствуя как увеличению выживаемости, так и улучшению качества жизни онкологических больных.

В настоящее время наметились два пути повышения эффективности лучевой терапии. Прежде всего, это продолжающееся совершенствование радиотерапевтической техники. Созданы современные аппараты для проведения дистанционной стереотаксической радиохирургии и радиотерапии: «Гамма-нож», «Кибер-нож», линейные ускорители с интегрированным рентгеновским симулятором, многолепестковым коллиматором и системой отображения пучка в реальном времени. В перспективе возможно более широкое внедрение протонных ускорителей и генераторов нейтронов.

Параллельно совершенствуется технология контактного внутриполостного и внутритканевого облучения за счет создания серии аппаратов с последовательным автоматизированным введением направляющих проводников и источников излучения, которые можно перемещать во время сеанса облучения для формирования индивидуального дозного поля. Кроме того, разработаны специальная рентгеновская аппаратура (симуляторы), компьютерные томографы и планирующие системы для предлучевой подготовки. Это позволяет точно определить границы подлежащей облучению мишени, создать оптимальные программы облучения.

Использование современной техники и технологий лучевой терапии позволяют оптимально осуществить основной принцип лучевой терапии: максимально сконцентрировать дозу в патологическом очаге при минимальной дозовой нагрузке на окружающие нормальные ткани и органы.

Второй путь повышения эффективности лучевой терапии связан с внедрением в клиническую практику достижений современной радиобиологии, благодаря которым появилась возможность управления радиочувствительностью опухолевых и нормальных тканей. Начато применение радиомодифицирующих агентов, т. е. различных физических и химических факторов, способных ослаблять радиопоражаемость нормальных тканей или усиливать радиочувствительность опухоли. Кроме того, разработаны и разрабатываются математические модели оптимального ритма облучения для опухолей с различными биологическими характеристиками. На основе радиобиологических исследований создаются новые эффективные режимы фракционирования, которые позволяют значительно улучшить результаты использования ионизирующего излучения с лечебной целью.

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ

1. Дударев А. Л. Лучевая терапия. Л.: Медицина, 1988.

2. Кишковский А. Н., Дударев А. Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. М.: Медицина, 1977.

3. Клиническая рентгенорадиология: Руководство: В 5 т. / Под ред. Г. А. Зедгенидзе Т. 5. М.: Медицина, 1985.

4. Кондратьева А. П. Лучевая терапия злокачественных опухолей. // РМЖ. 1998. № 10..

5. Козлова А. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1976.

6. Кудряшов Ю.Б. Радиационная биофизика (ионизирующие излучения). М.: ФИЗМАТЛИТ, 2004 г.

7. Линденбратен Л. Д., Королюк И. П. Медицинская радиология и рентгенология (Основы лучевой диагностики и лучевой терапии): Учебник. М.: Медицина, 1993.

8. Подляшук Е. Л. Применение рентгенотерапии в лечении неопухолевых заболеваний, злокачественных и доброкачественных новообразований кожи // Радиология - практика. 2000. Март.

9. Радиация и патология: Учеб. Пособие / А.Ф. Цыб, Р.С. Будагов, И.А. Замулаева и др.; под общ. ред. А.Ф. Цыба – М. Высш. шк., 2005. – 341 с.

10. Труфанов Г.Е., Асатурян М.А., Жаринов Г.М. Лучевая терапия М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2007 г.

11. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Руководство./ Под ред. проф. Е. С. Киселевой. М.: Медицина, 1997.

12. Перевод Щербенко О.И. Лучевая терапия в лечении рака, практическое руководство. М.: по поручению МЗ РФ, 2000 г.

13. Ярмоненко С. П. Клиническая радиобиология. М.: Медицина, 1992.

14. DeVita V., Hellman S., Rosenberg S. Cancer: Principles and Practice of oncology. Fifth Edition. Philadelphia, 1997.

15. Faithfull S., Wells M. Supportive care in radiotherapy / Elsevier sciense, 2003. -400 p.

16. Beddoe A. Boron neutron capture therapy // Br. J. Radiol. 1997. Vol. 70.

17. Powers. W. Radiation Biological Contributions to Radiation Therapy In book // Canadian Cancer Conference. 1967. № 7.

18. Textbook of radiation oncology / ed. by S.A. Leibel, & T.L. Phillips, Elsevier., 2004. -1674 p.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение	3
Глава 1. Краткая история становления лучевой терапии	5
Глава 2. Физические основы лучевой терапии	22
2.1. Ионизирующие излучения и их свойства
2.2. Корпускулярные ионизирующие излучения
2.3. Фотонные ионизирующие излучения
Глава 3. Дозиметрия ионизирующих излучений	38
3.1. Основные термины и величины
3.2. Методы дозиметрии ионизирующих излучений
Глава 4. Технологическое обеспечение лучевой терапии. Методы лучевой терапии	50
4.1. Дистанционные методы лучевой терапии
4.2. Современные технологии дистанционной лучевой терапии
4.3. Контактные методы лучевой терапии
Глава 5. Радиобиологические основы лучевой терапии	84
5.1. Биологическое действие ионизирующего излучения
5.2. Радиочувствительность тканей и органов
5.3. Лучевые реакции и повреждения
5.4. Факторы, влияющие на эффективность радиационного воздействия
5.5. Действие облучения на злокачественную опухоль
5.6. Способы модификации радиочувствительности
Глава 6. Лучевое лечение опухолевых заболеваний	107
6.1. Цели и виды лучевой терапии
6.2. Планирование и проведение лучевого лечения
Глава 7. Особенности лучевой терапии в детском возрасте	127
7.1. Радиочувствительность отдельных органов ребенка в зависимости от возраста
7.2. Ранние и поздние лучевые изменения нормальных тканей
7.3. Риск развития вторых злокачественных опухолей
7.4. Радиочувствительность опухолей у детей
7.5. Особенности фракционирования дозы в детском возрасте
7.6. Физические проблемы лучевого лечения в детском возрасте
7.7. Реализация программ облучения у детей
Глава 8. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний	153
8.1. Общие принципы и радиобиологические основы лучевой терапии неопухолевых заболеваний
Заключение	161
Литература для дополнительного изучения	164

Дата добавления: 2014-12-16