Т е р а п е в т и ч е с к а я часть

Д и а г н о с т и ч е с к а я часть

1. Установление общего диагноза.

2. Оценка общих функциональных

изменений на основании определения

двигательного стереотипа (методика

описана выше).

3. Оценка регионарных функциональ­

ных изменений на основании определе­

ния деформации тканей, координацион­

ных отношений мускулатуры этой облас­

ти, объема, тонуса и силы движений.

4. Оценка локальных функциональ­

ных изменений отдельных звеньев локо­

моторной системы на основании выяв­

ления функциональных блокад ПДС,

суставов, триггерных пунктов.

Таким образом формулируется окон­

чательный диагноз, где учтены как ло­

кальные, так и общие функциональные

изменения.

1. Коррекция местных функциональ­

ных нарушений (устранение функцио­

нальных блокад ПДС, триггерных пунк­

тов).

2. Коррекция регионарных функцио­

нальных нарушений (устранение вто­

ричных блокад ПДС, координационных

нарушений мышц-антагонистов путем

релаксации укороченных и повышения

активности вялых мышц).

3. Коррекция нарушенного динами­

ческого стереотипа путем проведения

сенсомоторной активации.

Как видно из этой последовательнос­

ти, решение задач терапевтического

плана осуществляется в обратной после­

довательности — местное (локальное)

воздействие предваряет решение общих

проблем.

Приведем описание клинического

примера.

Больной И., 50 лет, служащий. Жа­

луется на ограничение подвижности по­

ворота головы вправо и болезненность

при этом движении в нижнешейном отде­

ле. Считает себя больным в течение не­

скольких месяцев, обострения заболева­

ния возникают при длительной работе за

столом. В анамнезе травма головы без

потери сознания (падение на затылок при

гололеде) за несколько недель до первых

признаков ограничения подвижности в

шейном отделе позвоночника. В юности

занимался легкой атлетикой, оперирован

по поводу паховой грыжи и гнойного тон-

зилита. Вредных привычек не имеет.

Двигательно активен, увлекается лыжным

спортом.

Объективно. Рост 179 см, вес 76 кг.

Мускулатура развита достаточно, тело­

сложение пропорциональное. Патологи­

ческие изменения со стороны внутренних

органов не выявлены. Очаговая и про­

водниковая неврологическая патологи­

ческая симптоматика не выявлены.

Нейроортопедический общий статус.

Несколько приподнят плечевой пояс, не­

грубо выраженный слоистый синдром (ги­

пертрофия разгибателей спины в торако-

люмбальном переходе, икроножных мышц).

Ослаблен тонус мышц живота, отмечается

небольшое выбухание. Костные ориентиры

плечевого пояса, грудной клетки и таза

расположены правильно. Ограничено сги­

бание туловища, кончики пальцев до пола

не доходят на 5 см. Стояние и ходьба на

месте без особенностей. При сидении уве­

личивается кифоз в грудном отделе позво­

ночника и приподнимается плечевой пояс.

Стояние на двух весах — асимметрия 2,4 кг

с перегрузкой левой конечности.

Мануальная медицина

Рентгенограммы шейного отдела по­

звоночника. Сглажен шейный лордоз с

негрубым кифозированием сегмента С5-С6.

Высота дисков не изменена. Ширина по­

звоночного канала достаточная.

Лабораторные анализы крови, мочи

без патологии.

Регионарный статус. Ограничен наклон

головы вправо (асимметрия составляет

15°), поворот головы вправо —35°, влево —

50°. Несколько приподнято и смещено

кпереди правое плечо. Пальпаторно по­

вышен тонус правой трапециевидной, на-

достной мышц и мышцы, поднимающей

лопатку. Триггерный пункт в трапецие­

видной мышце справа и в области суста­

ва С5-С6 справа. Блокирован правый гру-

дино-ключичный сустав.

Локальный статус. Функциональная

блокада краниовертебрального перехо­

да, грубее справа. Подвижность ПДС в

горизонтальной плоскости ограничена в

сегменте С5-С6 и С,.-!,, в ротации вправо

С5-С6 (грубо), С6-С7 и С7-Т, (умеренно);

в ротации влево С5-С6 (умеренно). Блока­

да I ребра справа.

Таким образом, у пациента выявлены

негрубый верхний перекрестный син­

дром, свидетельствующий о нарушении

двигательного стереотипа с формирова­

нием регионарного дискоординаторного

синдрома, регионарные функциональ­

ные расстройства локомоторного аппа­

рата с ограничением подвижности клю-

чично-акромиального сустава, первого

ребра, повышением тонуса мускулатуры

плечевого пояса и шеи справа. Локаль­

ный патологический статус представлен

блокадами краниовертебрального пере­

хода, выраженными блокадами сегмен­

та С 5-С 6 справа в горизонтальной плос­

кости и в ротации вправо, менее грубы­

ми блокадами соседних сегментов.

План лечения. А. Мобилизация кра­

ниовертебрального перехода и мобили­

зация сегмента С 5-С 6; Б. Мобилизация

грудино-ключичного сустава и I ребра,

релаксация регионарной мускулатуры;

В. Коррекция нарушенного динамичес­

кого регионарного стереотипа.

Исполнение. А. 1. Осевая ритмичес­

кая тракция шейного отдела позвоноч­

ника в положении сидя. 2. Релаксация

ротаторов шеи на уровне блокированных

Алгоритм применения мануальной терапии

сегментов. 3. Релаксация межпопереч­

ных мышц по методике Gaymons на

уровне 0-С, и С 5-С 6. 4. Мобилизация

сегмента 0-С, (манипуляция) и С 5-С 6

в противоудержании. 5. Осевая ритми­

ческая тракция позвоночника.

Б. 1. Релаксация верхней порции тра­

пециевидной мышцы. 2. Активация

нижней порции трапециевидной мыш­

цы. 3. Релаксация разгибателей спины.

4. Самостоятельное выполнение упраж­

нения по мобилизации краниовертеб-

рального перехода, симметричной акти­

вации нижней порции трапециевидной

мышцы и мышц брюшной стенки.

Клинический эффект от проведенно­

го однократного сеанса мануальной те­

рапии хороший. При повторном осмот­

ре через 2 дня отмечен рецидив блока­

ды С 5-С 6 (негрубо). Повторный осмотр

через 3 дня не выявил патологических

изменений.

Приведем описание клинического

примера с грубой компрессионной ко­

решковой патологией, где возможности

мануальной терапии ограничены.

Больной А., 37 лет, водитель со ста­

жем работы 19 лет. В анамнезе пояснич­

ные боли в течение 15 лет без иррадиа­

ции. Боли проходили в покое, тепловые

процедуры (баня) усиливали боль в спи­

не, особенно на следующий день. В тече­

ние последних трех лет обострения пояс­

ничных болей сопровождаются измене­

нием конфигурации позвоночника — "таз

выпячивался вправо", продолжитель­

ность обострения увеличилась до не­

скольких недель. 5 месяцев раньше —

обострение с грубой корешковой ком­

прессией S, справа, выраженной люм-

боишиалгией и S-образным сколиозом

вправо. Стационарное лечение в течение

1,5 месяцев. В день обращения беспоко­

ит ломящая боль в пояснице и правой

ноге по задней поверхности, не может

полностью выпрямиться из-за увеличива­

ющейся болезненности в ягодице. Судо­

рожные ночные стягивания правой икро­

ножной мышцы. Стояние и сидение сопро­

вождаются нарастанием болезненности в

пояснице и ягодице. Ходьба возможна не

более 3 минут, дальнейшее ее продолже­

ние вызывает увеличение наклона тулови­

ща влево и значительное увеличение бо­

лезненности в пояснице и правой ноге.

Объективно. Общий статус. Больной

соблюдает полупостельый режим, пред­

почитает позу лежа на правом боку. В по­

ложении стоя сколиоз выпуклостью впра­

во в поясничном отделе, в грудном отде­

ле сколиоз влево. Сколиоз исчезает лежа

на животе. Выпрямлен поясничный лор­

доз, локальный кифоз на уровне L3-L4,

резко напряжены разгибатели спины,

особенно справа. Туловище несколько

согнуто, полностью выпрямиться больной

не может. Вертикальная линия от заты­

лочного бугра проецируется на 2 см ла-

теральнее левой наружной лодыжки;

асимметрия в распределении веса в про­

бе с двумя весами 5 кг с перегрузкой

левой ноги. Резко напряжены квадратная

мышца поясницы, средняя ягодичная и

мышцы брюшной стенки слева. Напряжен

левый илиотибиальный тракт. Повышен

тонус обеих трапециевидных мышц. В наз­

ванных мышцах обнаружены миофасци-

альные триггерные пункты, особенно вы­

раженный в средней ягодичной слева,

трапециевидной справа и в области зад­

ней верхней ости справа.

Сгибание вперед возможно до 45°, пол

руками не достает. Наклон вправо невоз­

можен, влево достаточный. Разгибание

невозможно. Крылья таза симметричны

на одном уровне, задняя верхняя ость

опущена. При наклоне вперед четкий

феномен обгона, функциональные блока­

ды 0-С,, C 7-Th r Блокады ребер Th4-Th7

справа и Th3-Th5 слева.

Регионарно-локальный статус. Поло­

жение лежа на животе резко затруднено,

может лежать с подкладкой под живот.

При пружинящей пальпации по Cyriax'y

выявлены грубые блокады ПДС L,-L4, L4-L5.

Пальпация L4-L5 вызывает иррадиирую-

щую боль в правую ногу. Проверка па­

раллельного смещения поясничных ПДС

выявила резкое ограничение в сегментах

L2-L3-L4, полное отсутствие в сегментах

L4-L5, L 5-S r В ротации ограничена по­

движность в сегментах Ц-Ь4, L4-L5, L 5-S r

Подвижность крестцово-подвздошного и

голеностопного суставов справа резко

ограничена. Гипотония мышц ишиокру-

ральной группы справа, повышен тонус

ягодичной мышцы справа. Сила сгибате­

лей правой стопы снижена. Ахиллов реф­

лекс справа не вызывается, гипоалгезия

в дерматоме S,. Симптом Ласега справа

под углом 40°, при этом сильная тянущая

боль в подколенной области и ягодице.

В грушевидной и средней трети икронож­

ной мышцы выявляются миогенные триг­

герные пункты, в мышцах задней группы

бедра обнаружены локальные уплотне­

ния мышц без триггерного феномена.

В остальном неврологический статус

особенностей не имеет

На рентгенограммах позвоночника вы­

явлено сужение канала на уровне L4-L5-S,

(отношение ширины канала к ширине

тела позвонка L4 равно 1:4). Уменьшена

высота диска L5-S1: замыкательные плас­

тины параллельны, выпрямлен угол люм-

босакрального перехода. Локальный ки­

фоз на уровне L4-L5. Псевдоспондилолис-

тез сегмента L3-L4, что может свидетель­

ствовать о его гипермобильности, сосед­

него блокированному.

Таким образом, в этом случае мы

имеем дело с грубой неврологической и

ортопедической патологией, представ­

ленной актуальным диско-радикуляр-

ным конфликтом и выраженными изме­

Мануальная медицина

по Stoddard'y. 3. Мобилизация по Gay-

mans'y сегмента 0-С,. 4. Ритмическая мо­

билизация сегмента C7-Th, в тракции и

ротации. 5. Ритмическая тракция пояс­

ничного отдела позвоночника.

Б) 1. Постизометрическая релаксация

средней ягодичной мышцы слева и

илиотибиального тракта. 2. Релаксация

мышц ишиокруральной группы справа.

3. Релаксация трапециевидных мышц.

4. Релаксация разгибателей спины в по­

ложении лежа на спине.

В) 1. Пунктурная аналгезия триггер­

ных пунктов в области задней верхней

ости и разгибателей спины.

Эта схема не в полной мере отражает

порядок проведения лечебных приемов

в данном случае клинического наблюде­

ния. Не возбраняется сочетание моби­

нениями

опорной

и

динамических

лизационных приемов с приемами ре­

функций позвоночника и нижних ко­

нечностей.

План лечения. Естественно, разреше­

ние блокад поясничных ПДС при усло­

вии актуального диско-радикулярного

конфликта не представляется задачей

реальной вследствие: а) угрозы повыше­

ния внутридискового давления с воз­

можным увеличением размеров выпав­

шей грыжи; б) отсутствия возможности

замыкания соседних сегментов от мани-

пуляционного толчка вследствие выра­

женных регионарных мышечно-тони-

ческих реакций и невозможности созда­

ния преднапряжения в пораженных сег­

ментах. Вследствие этого мануальная

терапия будет применена для а) мобили­

зации правого крестцово-подвздошного

сустава, атланто-окципитального и цер-

вико-торакального переходов; б) релакса­

ции спазмированных мышц; в) устране­

ния триггерных пунктов.

Исполнение. А) 1. Ритмическая трак-

ция позвоночника в положении лежа на

спине. 2. Ритмическая мобилизация в

тракции правого крестцово-подвздошно­

го сустава и ритмическая мобилизация

лаксации. Полезно проведение пунктур-

ной анадгезии до начала манипуляций.

В результате проведения сеанса ману­

альной терапии исчезли спонтанные

боли в ноге и в области таза, исчезли

триггерные пункты. Уменьшился тонус

ишиокруральных мышц (симптом Ласе-

га в 60°) и разгибателей спины. Дефор­

мация позвоночника без изменений.

Последующие 5 сеансов мануальной

терапии поддерживали первоначальный

лечебный эффект, моторика больного

существенных изменений не претерпела.

Таким образом, мануальная терапия в

случае грубого диско-радикулярного

конфликта может быть применена в ка­

честве средства симптоматической тера­

пии для устранения осложнений, сопро­

вождающих основной механизм клини­

ческих проявлений. Очевидно, что

уменьшение активности сопутствующих

патологических явлений способствует

реализации задач, имеющих патогенети­

ческую направленность — разрешение

мышечных спазмов, активация механиз­

мов антиноцицепции косвенно снижают

актуальность патогенетического фактора.

Глава 17

Осложнения мануальной

терапии

Мы в своей книге не перечислили

показания к мануальной терапии, при­

водимые в многочисленных статьях и

брошюрах на эту тему. Внимательный

читатель заметил, что мы привели лишь

одно показание к проведению различ­

ных технических приемов мануальной

терапии — функциональная патология

двигательной системы. В рамках самой

грубой органической патологии всегда

существует обратимая патология, мно­

гокомпонентная с различной степенью

активности, устранение которой патоге­

нетически обосновано. В этом смысле

наивно утверждение, что что доктор N

лечил больного с рассеянным склерозом

мануальной терапией. Конечно же, такая

патология нервной системы мануальной

терапией не лечится. Но у этого больно­

го могли быть функциональные блокады

поясничных ПДС вследствие спастики

разгибателей спины, существенно огра­

ничивающие его походку. Вполне понят­

но, что устранение их облегчило состоя­

ние больного на какое-то непродолжи­

тельное время, что может быть восприня­

то двояко. Восторженные последователи

мануальной терапии могут рекламировать

бескорыстно этот факт как могущество

способа лечения, а другие могут и в силу

корыстных соображений использовать

эти возможности в известных целях. Эти

две группы врачей более опасны, чем оп­

поненты мануальной терапии, скептичес­

ки относящиеся к самой методике. Чрез­

мерное расширение возможностей ману­

альной терапии, как и любого другого

способа лечения, неизменно приводящего

к ее дискредитации, достойно осужде­

ния. Чтобы завершить эту мысль мы

должны определиться в нашей позиции

по отношению к показаниям. Показания

в мануальной терапии определяются ис­

полнителем лечебных приемов от самых

широких до абсолютно противопоказан­

ных, а не сущностью патологического

процесса. Вдумчивый врач с "умными"

руками при самой грубой органической

патологии локомоторной системы опре­

делит перечень возможных лечебных

приемов для облегчения состояния

больного путем устранения функцио­

нальной патологии, тогда как врач с

противоположными качествами спосо­

бен при простой клинической ситуации

вызвать самые серьезные осложнения.

В этом разделе книги мы сосредото­

чимся на осложнениях, которые могут

возникнуть в силу различных обстоя­

тельств.

Осложнения ятрогенного характера в

основном происходят вследствие неточ­

ной оценки существа патологического

процесса и применения неадекватных

технических приемов в конкретной си­

туации. Недообследованные в клини­

ческом отношении больные, отсутствие

рентгенограмм и общеклинических дан­

ных ставят врача в затруднительное по­

ложение. Дефицит информации спосо­

бен лишь активизировать фантазии, а не

анализ конкретных фактов. Очевидно,

что заблуждение в диагнозе сопровож­

дается заблуждением в лечении. Могут

быть возражения, имеющие под собой

реальную основу, на это наше утвержде­

ние. Они обычно однотипны: ведь

сколько производится лечебных при­

емов, порой очень энергичных, а ослож­

нения встречаются достаточно редко.

Ответ таков: а) не все осложнения фикси­

руются, б) отсутствуют катамнестические

сведения; в) резервные возможности ло­

комоторной системы в определенной

степени нивелируют результаты оши­

бочных или многочисленных лечебных

приемов. Набор стандартных лечебных

приемов, имеющихся у дилетанта и

применяемых по отношению к любой

клинической ситуации обречен на ос­

ложнения, порой очень серьезные.

Рассмотрим наиболее частые ослож­

нения

Дата добавления: 2014-12-16