Синдромы. Алгических синдромов

Компрессионные

Системы

И поражений нервной

Алгических синдромов

Проявления спондилогенных

Клинические

Проблемы органической патологии

позвоночника, обусловленной дегенера­

тивным поражением межпозвонкового

диска (остеохондроз позвоночника) по­

дробно изучались отечественной нев­

ропатологией — вертеброневрологией.

Выдающийся вклад в эту проблему вне­

сен профессором Я.Ю.Попелянским и

его учениками. Предложенная Я.Ю.По­

пелянским классификация спондилоген­

ных поражений нервной системы явилась

базой для создания новых ктассификаций

(Антонов А.П., 1974; Коган О.Г., 1991;

Веселовский В.П., 1992). Приведем эту

классификацию в первоначальном виде

как удобную в практическом отношении

(табл. 18.1).

В классификации не приведена дина­

мика развития синдромов — в соответ­

ствии с представлением автора выделя­

ются этапы: начальный, развернутых

клинических симптомов, регресса.

Подробно течение синдромов остео­

хондроза описано в многочисленных

публикациях В.П.Веселовского.

Напомним, что основу патогенеза ос­

теохондроза (по Я.Ю.Попелянскому)

циональных

(обратимых)

изменений

составляет дегенеративное изменение

деятельности различных звеньев двига­

тельного аппарата позвоночника и ко­

нечностей, имеющих патогенетическую

позвоночника; в широком смысле осте­

охондроз позвоночника — это дегене­

рация диска, межпозвонковый артроз

и спондилез. Цитируем автора: "Специ­

фика клинической картины остеохонд­

роза позвоночника и течение заболева­

ния при позвоночном остеохондрозе

определяется в первую очередь дегене­

ративно-дистрофическим процессом"

(Попелянский Я.Ю., 1983).

Эта часть клинических проявлений

остеохондроза наиболее изучена. Де­

тально описаны механизмы возникнове­

ния, симптомы поражения, принципы

консервативного и хирургического лече­

ния (Mixter M.I., Вагг I.S., 1934; Асе Я.К.,

1971). В генезе симптомов поражения,

прежде всего, усматривается дискоради-

кулярный механический конфликт, ос­

ложняющийся местными воспалитель­

ными, отечными, гемодинамическими и

мышечно-тоническими расстройствами.

На периферии это выражается невроло­

гическим дефицитом (двигательные,

чувствительные и вегетативные рас­

стройства). В позвоночном канале вы­

павший диск может быть расположен в

области межпозвонкового отверстия

(фораминальная грыжа), срединно (ме­

дианная грыжа) и парамедианно.

При фораминальных грыжах сдавлива­

ется лишь один корешок, срединная гры­

жа вызывает компрессию спинного моз­

га или конского хвоста. Парамедианная

грыжа может вызвать компрессию двух

корешков, очень редко — трех. Нередко

сосудистые компрессионные симптомы

Мануальная медицина

возникают при компрессии корешков, в

составе которых есть сосуды, питающие

спинной мозг. Срединной грыжей мо­

жет быть сдавлен сосуд спинного мозга

спереди.

Грыжеобразование является наиболее

тяжелой формой осложнения дегенера­

тивного поражения диска. Как извест­

но, наиболее подвержены дегенератив­

ным изменениям нижнешейные и ниж­

непоясничные диски. Выпадения этих

дисков сопровождаются неврологичес­

кими расстройствами вследствие ком­

прессии элементов позвоночного кана­

ла в этой области. Боковые грыжи ПДС

на нижнепоясничном уровне вызывают

компрессии корешков С6 и С7. Ком­

прессия корешка С6 сопровождается

корешковой болью с иррадиацией в об­

ласть передней поверхности плеча,

предплечья с проекцией боли в область

наружного надмыщелка и в большой

палец кисти. При этом выпадает или

снижается рефлекс двуглавой мышцы

плеча, наступает гипотрофия и сниже­

ние силы этой же мышцы. Выявляется

гипоалгезия в зоне дерматома С б, что

наиболее четко проявляется в области

большого пальца. Компрессия корешка

С7 сопровождается болью в области ме­

диального угла лопатки и задней по­

верхности плеча и предплечья, возмож­

на иррадиация боли в указательный па­

лец. Характерны гипотрофия, гипото­

ния и снижение силы трехглавой мыш­

цы плеча, гипо- и арефлексия при вы­

зывании рефлекса с трехглавой мышцы

 

Мануальная терапия в различных областях медицины

ill

плеча. Грыжи парамедианной и средин­

ной локализации на шее наиболее опас­

ны вследствие возможного сдавления

спинного мозга. К счастью, они встре­

которого может быть сосуд. Такие си­

туации могут складываться при ком­

прессии корешка LL или Th 12, в составе

которых может быть крупная артерия

чаются редко. В случае же поражения

Адамкевича,

кровоснабжающая

весь

спинного мозга на этом уровне обнару­

живаются грозные неврологические рас­

стройства, параличи верхних и нижних

конечностей, проводниковые расстрой­

спинной мозг ниже среднегрудного от­

дела. Достаточно часто в составе кореш­

ка Ц или S, обнаруживается дополни­

тельная артерия (Депрож-Готтерона),

ства

чувствительности,

трофические

обеспечивающая кровоснабжение крест­

расстройства.

Сходные неврологические симптомы

поражения спинного мозга могут быть

при компрессии корешка, в составе ко­

цового отдела спинного мозга.

Клинические проявления компресси­

онной патологии проявляются сочета­

нием вертебрального и экстравертеб-

торого находится сосуд, обеспечиваю­

рального

синдромов.

Вертебральный

щий кровоток спинного мозга. Это час­

то корешки С5 или С 6. В таких случаях

симптоматика поражения корешков от­

ходит на второй план, в первую очередь

обнаруживаются симптомы ишемичес-

кого инсульта спинного мозга. В отли­

чие от прямой компрессии спинного

мозга, ишемические расстройства могут

быть крайне мозаистичны. Клинически

это может выражаться как монопарезом

одной руки, так и грубейшей тетрапле-

синдром выражается значительным ог­

раничением объема движения позво­

ночника, прежде всего, за счет поражен­

ного ПДС. Изменена конфигурация

позвоночника: сглаженность пояснич­

ного лордоза вплоть до появления ки­

фоза, сколиоз различной степени выра­

женности и разного (по отношению к

стороне компрессии) направления —

обязательные синдромы. Патологичес­

кая конфигурация позвоночника фик­

гией всех конечностей. Возможны изо­

сируется

напряжением

позвоночной

лированные чувствительные расстройст­

ва за счет поражения задних столбов,

при этом появляются расстройства глу­

бокой чувствительности в одной руке

(Попелянский Я.Ю., 1966).

На уровне грудного отдела позвоночни­

ка компрессионные неврологические рас­

стройства практически не встречаются.

Грыжи дисков пояснично-крестцово-

го отдела позвоночника чаще обнаружи­

ваются на уровне L4-L5, Ц-S,.

Латеральные (фораминальные) грыжи

на уровне L4-L5 — большая редкость,

тогда как на уровне Ц-S, обнаружива­

ются довольно часто. Чаще все же на

мускулатуры. Возможны локальные (на

уровне пораженного ПДС), регионар­

ные и генерализованные мышечные то­

нические реакции.

Вертебральные расстройства отража­

ют актуальность и выраженность диско-

радикулярного конфликта. Неблагопри­

ятной в отношении продолжительности

болевого синдрома считается гиперлор-

дотическая деформация (часто вследст­

вие остеохондроза L4-L5 при сопутству­

ющем эпидурите). Кифотическая и ско-

лиотическая деформация являются бо­

лее динамичными симптомами, свиде­

тельствующими о благоприятных вари­

этом уровне встречаются грыжи параме­

антах

разрешения

соответствующего

дианной локализации, когда одной гры­

конфликта. Экстравертебральные про­

жей возможна компрессия двух (часто)

явления

компрессионной

патологии

и более корешков. Естественно, средин­

выражаются синдромами компрессии

ная

грыжа

вызывает

симметричную

корешков, дистрофическими мышечно-

компрессию корешков конского хвоста.

тоническими

и

вегетативными

рас­

Как и на шейном уровне, возможны

ишемические расстройства спинного моз­

га при компрессии корешка, в составе

стройствами.

Компрессия корешка 1_4 проявляется

слабостью четырехглавой мышцы бедра,

ее гипертрофией и гипотонией, а также

снижением коленного рефлекса. Гипо-

Мануальная медицина

с выключением его на большой терри­

тории. Симптоматика поражения скла­

алгезия в зоне дерматома проявляется

дывается

из

центрального

нижнего

наиболее отчетливо в области коленного

сустава внутри. Компрессия корешка

L5 — слабость разгибателя большого

пальца стопы, гипотрофия и гипотония

мышц передней поверхности голени.

Гипоалгезия в зоне дерматома L5 — по­

лоса сниженной чувствительности по

передне-наружной поверхности голени,

идущая к первому пальцу.

При компрессии корешка S, происхо­

дит снижение силы трехглавой мышцы

голени, гипотрофия и гипотония икро­

ножной мышцы, снижение или отсутст­

вие ахиллова рефлекса. Гипоалгезия

обнаруживается по задней поверхности

парапареза (параплегии) и тазовых на­

рушений по типу задержки. Чувстви­

тельные расстройства проводникового

типа могут локализоваться, начиная с

уровня Th 4 и ниже с зоной "просветле­

ния" в аногенитальной зоне. Компрес­

сии этой артерии — клиническая ред­

кость. Намного чаще обнаруживается

компрессия дополнительной артерии

поясничного утолщения Депрож-Готте-

рона с зоной ишемии в каудальных от­

делах спинного мозга. Эта патологичес­

кая ситуация возможна при компрессии

корешка L5 или S, слева. Клиника —

тазовые расстройства по типу недержа­

голени и в области III-V пальцев.

ния,

нарушение чувствительности в

Компрессии двух или трех корешков,

как правило, происходят при грыжах

парамедианной локализации как на

уровне L4-L5, так и на уровне L 5-S r Ес­

тественно, симптоматика поражений

будет складываться из сочетанных

симптомов компрессии.

Наиболее драматические ситуации,

требующие ургентной нейрохирургичес­

кой помощи, складываются при ком­

прессии конского хвоста срединной

грыжей. Клиника проявляется резчай-

шими морфиноустойчивыми симмет­

ричными болями в конечностях в зоне

поражения корешков и тазовыми рас­

стройствами по типу недержания. Если

же грыжа диска сдавливает корешок с

артериальным сосудом, то резкие боли

по мере нарастания ишемического ин­

сульта каудальных отделов спинного

мозга убывают на фоне прогрессирую­

щего нижнего парапареза и утяжеления

тазовых расстройств.

Особую тяжесть клинических прояв­

лений составляют ситуации, связанные

с нарушением спинального кровообра­

щения. Как уже говорилось, это воз­

можно при компрессии одного кореш­

ка, в составе которого имеется артери­

альный сосуд. Компрессия корешка Th12

или L, слева вызывает прекращение кро­

вотока в системе артерии Адамкевича

зоне "штанов наездника". Как правило,

параличи периферического типа обна­

руживаются в проксимальной мускула­

туре — ягодичная, задняя группа мышц

бедра и голени. Прямостояние может не

нарушаться вследствие сохранности

силы четырехглавой мышцы бедра. Из-

за слабости мышц перонеальной группы

может быть шлепающая походка (степ-

паж). Очевидно, что эта клиническая

картина является следствием выключен­

ного кровотока по всему поперечнику

спинного мозга.

Чаще же клиницисту приходится

сталкиваться с симптоматикой частич­

ного, не грубого поражения спинально­

го кровообращения. Это возможно при

хорошем коллатеральном кровотоке,

рассыпчатом распределении сосудов

внутри позвоночного канала, при негру­

бом компрессионном синдроме. В таких

случаях грыжи парамедианной локали­

зации могут выключить кровоток на

небольшом участке спинного мозга и

соответствующего корешка. Развивают­

ся так называемые радикуломедулляр-

ные ишемические расстройства крово­

тока. Клинически они отличаются от

типичных корешковых компрессионных

проявлений большей грубостью симпто­

мов — односторонний степпаж стопы,

массивная гипотрофия и гипотония

Мануальная терапия в различных областях медицины

МЪ

определенной мышцы, малая динамика

клинических проявлений. Как правило,

с присоединением ишемических рас­

стройств интенсивность болезненности

значительно снижается, и на первый

план могут выступить значительные

двигательные расстройства с поражен­

ной стороны.

Следует вспомнить и так называемые

псевдорадикулярные синдромы. Свое

название они получили внешней схо­

жестью по одному из клинических про­

явлений — иррадиации боли в зоне дер-

матома. Так при органической патоло­

гии крестцово-подвздошного сустава

(артрозы, артриты), а также при функ­

болей в зону дерматома тот же, какой

был описан в предыдущем разделе этой

же главы.

Особо следует выделить группу симп­

томов, связанных с узким спинномозго­

вым каналом. В принципе можно гово­

рить о компрессионных синдромах, раз­

вивающихся вследствие механического

фактора. Известно, что в норме шири­

на позвоночного каната на уровне сред-

нешейных ПДС равна ширине тела по­

звонка. На уровне поясничных позвон­

ков это соотношение изменено в поль­

зу преобладания величины ширины тела

позвонка над каналом. На уровне L4 это

соотношение равно 2:1. Клинические

циональных блокадах этого

сустава,

симптомы сужения канала отчетливо

боль часто иррадиирует в зону корешка

Sr Кроме болезненных ощущений дру­

гие симптомы поражения корешка от­

сутствуют, т.е. рефлекторно-двигатель-

ная сфера не меняется.

Объяснение этому феномену следует

искать в конвергенции сенсорных путей

в сегменте спинного мозга из твердых

тканей опорно-двигательного аппарата

и участка кожи (дерматом). Ноцицеп-

тивный сенсорный поток из поражен­

ного сустава в сегмент вызывает иррита­

цию ("рассеивание") возбуждения в

зоне нейронов, иннервирующих кожу в

дерматоме. "Переток" возбуждения на

эти нейроны вызывает ложные чувства

кожной болезненности, проецирующие­

ся на периферию в зоне дерматома S,.

Такие же клинические ситуации могут

сложиться при локализации патологи­

ческих процессов на других структурах

опорно-двигательного аппарата.

Псевдорадикулярная симптоматика

может обнаружиться в клинических

проявлениях ограниченного адгезивного

(слипчивого) эпидурита, часто сопро­

вождающего компрессионные процес­

сы. Актуальность дискорадикулярного

конфликта в подобных случаях может

быть минимальной, не сопровождаю­

щейся рефлекторно-двигательными рас­

стройствами, а иррадиация боли может

симулировать компрессию корешка. Ме­

ханизм возникновения иррадиирующих

проявляются при преобладании шири­

ны тела позвонка над величиной кана­

ла в 4 раза. Соотношение 3:1 считается

опасным в особых ситуациях, связанных

с патологическими процессами, ограни­

чивающими резервное пространство на

этом уровне — эпидурит, гипертрофия

желтой связки. Очевидно, что протрузия

диска, не приводящая к значительной

компрессии содержимого позвоночного

канала при его нормальной ширине, в

ситуациях стеснения может вызвать зна­

чительные неврологические расстройст­

ва. Они проявляются усугублением

симптомов компрессии содержимого

канала в условиях, декомпенсирующих

артериальный и венозный кровоток.

Отечные явления способствуют резкому

обострению симптомов компрессии.

Такие состояния возникают при пере­

гревании организма (баня, диатермия),

вызывающем избыток артериального

притока. В подобных случаях, обычно в

день тепловой процедуры, пациенты

испытывают расслабление мышц и сни­

жение болей, но на следующий день

возникает заметное усиление болей —

"обострение радикулита".

Вследствие сужения позвоночного

канала формируются клинические

симптомы перемежающейся хромоты

спинного мозга или конского хвоста.

При преходящей компрессии спинного

мозга, как правило, при очагах высокой

локализации — выше Ц, болевые про­

явления отсутствуют. На первый план

выступают симптомы двигательного и

сенсорного дефицита.

При преходящей компрессии конско­

го хвоста в дебюте расстройств превали­

руют сенсорные расстройства — паре­

стезии, боли в обеих конечностях, сме­

няющиеся по мере углубления ишеми-

ческого фактора парезом нижних ко­

нечностей — синдром H.Verbiest (1955).

Дата добавления: 2014-12-16