Продукти фізіологічного (біологічного) походження

Розвинути уявлення про значення стану імунної системи пацієнта в підтриманні здоров’я та на матеріалі теми розвинути почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій.

	Дисципліни	Знати	Вміти
	1. Попередні забезпечуючи дисципліни: Ö Гістологія, цитологія та ембріологія Ö Анатомія людини Ö Фізіологія та патологічна фізіологія Ö Мікробіологія, вірусологія та імунологія Ö Основи внутрішньої медицини Ö Педіатрія ÖІнфекційні хвороби Ö Фармакологія	Знати основи загальної імунології, структуру і функції імунної системи. Морфофункціональні особливості людини. Етіологію, клініку, лабораторні та інструментальні методи (обстеження органів імунної системи), диференціальну діагностику, лікування та методи профілактики основних захворювань людини.	Вміти використовувати отримані знання для розуміння механізмів підтримання гомеостазу, розвитку адекватної імунної відповіді на збудники, механізми формування толерантності та ін.
1. 2. Наступні дисципліни, що забезпечуються: 2. Ö внутрішні хвороби 3. Ö загальна хірургія 4. Ö акушерство та гінекологія 5. Ö ендокринологія 6. Öгематологія	Винаходити при здійсненні клінічного та допоміжних методів обстеження прояви імунологічних порушень, оцінювати їх вагомість; Оцінювати дані сучасних імунолабораторних обсте-жень, враховуючи клінічну стадію процесу. Винаходити взаємозв¢язок нервової, імунної та ендокринної систем в підтримці гомеостазу	Вміти використовувати отримані знання для розуміння причин розвитку затяжних та часто рецидивуючих інфекційних захворювань з швидким формуванням хронічних вогнищ запалення, що значно ускладнює перебіг соматичних хвороб: аутоімунна гемолітична анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз: клінічні та лабораторні ознаки; проблеми неплідності з імунними механізмами та ін.
3. Внутрішньопредметна інтеграція Ö поняття вторинного імунодефіциту Ö імунологія репродукції Ö алергічні захворювання Ö онкоімунологія Ö автоімунні захворювання		1. Інтерпретувати дані лейкограми та імунограми з урахуванням клінічних даних, періоду хвороби, імунологічного анамнезу. 2. Формулювати з наявних симптомів та синдромів діагноз конкретної патологію імунної системи, проводячи диференціальну діагностику; 3.Призначити імунотропну терапію у комплексному лікуванні імунозалежних захворювань.

Імунотропна терапія як спосіб впливу на імунну систему, у залежності від чинного ефекту принципово підрозділяється на: 1) імуностимулюючу; 2) імуносупресивну; 3) імуномодулюючу.

Імуностимуляцію визначають як спосіб активації імунітету. Розрізняють специфічні і неспецифічні види імуностимуляції, що відповідають або активації певного клону імунокомпетентних клітин, або загальному посиленню імунного захисту. Використання імуностимулюючих засобів у практичній медицині признається доцільним при первинних і вторинних імунодефіцитах, що супроводжуються рецидивуючими бактеріальними і вірусними інфекціями, що уражають дихальні шляхи, харчовий канал, урогенітальний тракт, шкіру й ін., у комплексному лікуванні хворих з онкопатологією.

Імуносупресія — це вплив на імунну систему, спрямований на пригнічення або видалення антитіл і/або лімфоцитів, що специфічно реагують на ало- або аутоантигени. Застосовується в клініці при лікуванні аутоімунних і лімфопроліферативних захворювань, при трансплантації органів і тканин.

Імуномодуляція — це система заходів для повернення імунного статусу до вихідного, збалансованого стана. Така терапія показана здоровим особам, які перенесли психоемоційну напругу або максимальні фізичні навантаження. Імуномодуляції підлягають особи із синдромом підвищеної стомлюваності, що знаходяться в зоні ризику розвитку імунодефіцитного або аутоімунного стану. Сюди ж можна віднести комплекс заходів щодо оптимізації імунних реакцій організму при зміні геокліматичних, екологічних, світлових умов проживання людини.

В останні роки активно розвивається новий напрямок у клінічній імунології — імунореабілітація, що по праву пов'язують з ім'ям акад. Р.І.Сепіашвілі.

Імунореабілітація — комплекс лікувально-оздоровчих заходів, спрямованих на відновлення порушених функцій імунної системи. Ефект імунореабілітації може бути отриманий без безпосереднього впливу на імунну систему, за рахунок лікування патологічних станів, що безпосередньо сприяють розвитку імунного дисбалансу.

Основні принципи призначення імунотропних препаратів:

1) призначення їх тільки при імунодефіцитних захворюваннях;

2) попереднє застосування дезінтоксикаційної терапії для покращення функції елімінаційних органів (ферменти, сорбенти, інфузійна терапія);

3) коректний вибір препарату залежно від ступеня порушення функції тієї чи іншої ланки імунітету і стадії патологічного процесу;

5) визначення індивідуальної схеми введення;

6) контроль показників імунного статусу протягом лікування;

7) у дітей і людей похилого віку необхідне дотримання принципу повільного поступового збільшення дози імунотропного препарату.

Існує декілька класифікацій імунотропних препаратів. Найбільш часто використовується в клінічній практиці наступна класифікація:

І. Продукти фізіологічного (біологічного) походження: тактивін, тімостимулін, тімалін, тим-увокал, тімомодулін, тімактид, тімоптин, вілозен, мієлопід, спленін, лаферон, реаферон, роферон- А, інтрон-А, фрон, берофор, імукін, лейкінферон, лейкомакс, граноцит, пролейкін, імуноглобуліни, алкімер, полібіолін і ін.

2. Екстракти — біостім, піцібаніл, уроваксом;

3. Лізати — бронхомунал, ІRS-19, поспат, імудон, бронховаксом, дірибіотин, ріновак, респівакс, уростім;

4. Ліпополісахариди — пірогенал, продігіозан;

5. Дріжджові полісахариди — зимозан, нуклеінат натрію;

6. Грибкові полісахариди — кестін, бестатин, лентинан, глюкан;

III. Синтетичні препарати: тімоген, лікопід, діуцифон, левамізол (декаріс), кемантан, леакадин, поліоксидоній, гроприносін, ізопринозін, неовір, циклоферон, кополімері (копаксон).

V. Рослинні препарати: імунофлам, діфур, бластофаг, манакс, імунал.

VI. Ентеросорбенти: білосорб, енсорал, мікотон, сіллард, антрален.

VII. Імуносупресори: глікокортикоїди, азатіоприн (імуран), сандімун, програф, селсепт, рапаміцин, мізорібін, бреквінар, деоксиспергуалін лефлюномід, тімоглобін, лімфоглобін, ОКТЗ, тимоглобулін, симулект.

VIII. Комплексні ферментні препарати: вобензим, флогензим, вобемугос.

Приведемо коротку характеристику деяких препаратів.

Препарати, отримані з вілочкової залози (тимусу). До імунотропних препаратів центральної регуляції імуногенезу відносяться препарати тимусу. В даний час із тимусу виділено декілька фракцій, що містять різні біологічно активні продукти. Інтегральна біологічна роль цих факторів в організмі є в посиленні лімфопоезу, індукції диференцировки Т-клітин, збільшенні їхньої відповіді на мітогени і посиленні реакції змішаної культури лімфоцитів, генерації Т-клітин із супресорними і кіперними функціями, продукції різних цитокінів.

Тімоптин — містить нативні поліпептиди тимусу. Препарат сприяє відновленню вихідно знижених показників клітинного імунітету, збільшенню активності нейтрофілів і фагоцитозу, усуненню осередків хронічної інфекції.

Показання: Тімоптин може застосовуватися при вторинних імунодефіцитних станах (при важких вірусних і бактеріальних інфекціях, ХОЗЛ), недостатності або аплазії вілочкової залози (акцидентальної інволюції тимусу), імунодефіцитах, обумовлених лікарськими препаратами. Застосування в хірургічній практиці сприяє зниженню ступеня запального процесу і зменшенню кількості ускладнень.

В онкологічній практиці застосовують на тлі специфічної протипухлинної терапії після радикального лікування, тому що препарат сприяє підвищенню усталеності систем лейкопоезу і клітинного імунітету, підвищує фагоцитарну активність нейтрофілів крові.

Випускається у флаконах по 100 мкг. Вміст флакона розчиняють у 0,5 мл розчину натрію хлориду і вводять підшкірне. Ін'єкції проводять 1 раз у 5 днів. Курсова доза 400—500 мкг.

Протипоказання: 1) алергічні захворювання; 2) вагітність; 3) індивідуальна нестерпність.

Вілозен — низькомолекулярний екстракт тимусу, з мітогенною дією на Т-лімфоцити і здатністю впливати на деякі імунорегуляторні функції, активуючи Т-супресори. Препарат пригнічує продукцію імуноглобуліну Е й стимулює продукцію імуноглобулінів М й G. Є дані, що вілозен чинить мембраностабілізуючу дія на базофіли обох типів.

Показання. Застосовують для профілактики полінозу за 15-20 днів до передбачуваного загострення.

Випускається у вигляді ліофілізованого порошку в ампулах по 10 мкг. Застосовується 1% розчин інтраназально 4— 5 разів у день, курс лікування 14—20 днів.

Тактивін — комплекс пептидів із тимусу різних видів ссавців. Стимулює дозрівання, диференцировку, функціональну активність і вихід у циркуляцію Т-лімфоцитів, а також синтез альфа- і гама-інтерферонів. Підвищує активність тимічного сироваткового фактора.

Показання. При хірургічних утручаннях препарат сприяє швидкому загоєнню післяопераційних ран, зменшенню кількості ускладнень.

У онкологічних хворих за допомогою тактивіна вдасться зняти резистентність до протипухлинної терапії і підвищити її ефективність.

Препарат випускається у вигляді 0,01% розчину у флаконах по 1 мл (100 мкг) або в ампулах. Застосовується підшкірне по 1 мл (1—2 мкг на 1 кг маси тіла) на ніч щодня протягом 5—14 днів. При стійких порушеннях імунітету тактивін призначають із замісною метою щодня протягом 5—6 днів із наступним введенням препарату 1 раз у 7—10 днів. При необхідності курс повторюють.

Хірургічним хворим тактивін вводять протягом 2 днів перед операцією і 3 днів після неї.

Тімалін — комплекс поліпептидів, за амінокислотним складом подібний тимозіну. Підвищує реакції клітинного імунітету, у тому числі Т-залежної імунної відповіді, востанавлює ряд фізіологічних функцій організму: гемопоез, нейроендокринну регуляцію й ін.

Показання. Застосовується в хворих із пригнобленим клітинним імунітетом при гнійно-запальних захворюваннях: перитоніті, травмах, обмороженнях, опіках. Сприяє відновленню показників імунітету і гомеостазу, поліпшенню клінічного стану хворих. При виразковій хворобі шлунка препарат прискорює репаративну регенерацію і загоєння виразки.

Випускається у флаконах по 10 мг. Перед ін'єкцією порошок розчиняють у 1—2 мл розчину натрію хлориду і уводять внутрішньом"язково щодня протягом 3—10 днів дорослим по 5—20 мг, дітям по 1—0,5 мг. На курс лікування, мг дорослим — 30—100, дітям до 1 року — 1, 1—3 років — 1—2, 4—6 років — 2—3, 7—14 років — З—5. Повторний курс при необхідності призначається через 1—6 місяців.

Тімостимулін (ТР-1; Італія) — поліпептидний гормональний комплекс тимусу, з імуномодулюючою та імуностимулюючою дією.

Показання. Застосовується при вторинних імунодефіцитних станах унаслідок вірусних інфекцій, загострень хронічних бактеріальних процесів, синдромі підвищеної стомлюваності, в післяопераційному періоді, а також при імунодефіцитах у людей похилого віку, в тому числі при онкологічних процесах під час хіміотерапії і після радикального лікування. Стимулює синтез ІЛ-2 і інтерферону.

Випускається в ампулах по 10, 25 і 50 мг. Застосовується по 0,5—1,5 мг/кг маси тіла внутрішньом"язково, щодня протягом тижня, потім тричі на тиждень (1 курс). Курси повторюються 2—3 разу протягом 5—6 місяців.

Крім зазначених, для стимуляції системного імунітету в процесі імунореабілітації хворого використовують такі препарати, як тим-увокал, тімомодулін, тимактид.

Імуномодулятори кістковомозкового походження (мієлопептиди). Являють собою — виділені з кісткового мозку імунорегуляторні пептиди, що володіють широким спектром біологічної активності: стимулюють різні імунні реакції, відновлюють порушення в процесах гемопоезу, проліферації і диференцировки клітин імунної системи, беруть участь у реалізації функцій різних субпопуляцій лімфоцитів.

Препарати цієї групи сприяють прискоренню дозрівання В-лімфоцитів у кістковому мозку; в продуктивній фазі імунної відповіді — збільшують кількість клітин, що виробляють антитіла; підвищують загальну резистентність організму. Важливою властивістю мієлопептидів є здатність куповати біль, впливаючи на процеси передачі сенсорних сигналів у нервовій системі. Вони чинять антистресорну дію, стимулюють В-систему імунітету на рівні вторинної імунної відповіді і діють на червоний паросток кровотворення, що дозволяє використовувати їх при анеміях. Для клінічного застосування з цієї групи препаратів дозволений мієлопід.

Мієлопід — препарат, виділений із культури клітин кісткового мозку свині. Він діє переважно на плазматичні клітини, стимулюючи синтез антитіл (особливо противірусних), регулює надлишкову активність Т-кілерів, К- і NK-клітин, посилює функцію Т-хелперів.

Показання. Як профілактичний засіб застосовується для попередження розвитку загальних і місцевих інфекційних ускладнень після хірургічних операцій, переломів, термічних і хімічних опіків і інших видів травм. Як лікувальний засіб використовується в комплексній терапії при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів, гнійно-септичних станах і сепсисі, а також при імунодефіцитних станах, що розвиваються після травм, великих і важких хірургічних операцій.

Випускається у вигляді ліофілізованого порошку в ампулах по 0,003 г. Призначається по 1-2 ампули, вміст яких розчиняють у 1 мл ізотонічного розчину натрію хлориду так, що одержують 0,3 або 0,6% розчин. Вводиться підшкірне, щодня або через день, 3-5 ін'єкцій на курс до одержання позитивної динаміки в клінічних і імунологічних показниках.

Побічна дія. Можлива хворобливість і ущільнення тканини в місці введення препарату. В дуже ослаблених пацієнтів у перші дві доби може підвищуватися температура тіла.

Протипоказання: вагітність із наявністю резус-конфлікту.

Препарати селезінки. Спленін — безбілковий біологічний препарат, що виділяється із селезінки великої рогатої худоби. Спочатку застосовувався для поліпшення стану в неоперабельних онкологічних хворих. Згодом було встановлено, що він має здатність поліпшувати функцію печінки, азотистий обмін, синтез білка, підвищує секрецію жовчі. Крім розсмоктуючої дії, стимулює функцію залозистих тканин.

Виявлені імуномоделюючі властивості спленіна. Він здатний нормалізувати клітинну систему імунітету, підвищуючи утримування Т-лімфоцитів, посилюючи їхню здатність до відповіді на мітогени і глікокортикоїди. Препарат знижує вміст циркулюючих імунних комплексів, індукує продукцію тимічного сироваткового фактора.

Показання. Застосовується при імунодефіцитних станах, в онкологічній практиці.

Випускається в ампулах по 1 мл. Курс лікування: 2 мл препарати внутрішньом"язково 1 раз у добу протягом 20 днів.

Лейкомакс (Novartis) — активна речовина — молграмостім, що є рекомбинантним людським гранулоцитарно-макрофагальним колонієстимулюючим фактором (ГМ-КСФ). Складається з 124 амінокислот із молекулярною масою 14477 D. Виробляється штамом Е. coli, що несе плазміду з геном ГМ-КСФ.

Препарат посилює експресію HLA II на моноцитах людини і збільшує синтез антитіл. Підвищує фагоцитарну активність зрілих нейтрофілів. Приводить до значного збільшення числа нейтрофільних лейкоцитів у периферичній крові. Ефект залежить від розміру дози. При підшкірному введенні максимальна концентрація в сироватці досягалася через 3-4 г.

Випускається у флаконах для ін'єкцій, що містять 150 мкг молграмостіму у вигляді ліофілізованої речовини. Максимальна добова доза — 10 мкг/кг маси тіла.

Показання. Застосовується при протипухлинної хіміотерапії для зменшення важкості нейтропенії, що знижує ризик розвитку інфекції; при мієлодиспластичних синдромах і апластичній анемії для зменшення ризику розвитку інфекції внаслідок нейтропенії; при пересадці кісткового мозку для прискорення відновлення мієлопоеза; із тією же метою — при лейкопеніях інфекційного генезу (включаючи ВІЛ-інфекцію); при лікуванні цитомегаловірусної інфекції ганцикловіром для зменшення важкості нейтропенії, викликаної ганцикловіром.

Застосування: на тлі протипухлинної хіміотерапії — підшкірне по 5—10 мкг/кг маси тіла в добу. Лікування починають через 24 г після останнього курсу хіміотерапії і продовжують протягом 7—10 днів.

При мієлодиспластичних синдромах і апластичній анемії вводять 1 раз у добу 3 мкг/кг маси тіла підшкірно. Звичайно для появи перших ознак збільшення числа лейкоцитів у результаті терапії потрібно 2—4 дня.

При лейкопенії, обумовленій інфекціями (включаючи ВІЛ), — по 1—5 мкг/кг, підшкірне 1 раз у добу. Після появи перших ознак збільшення числа лейкоцитів добову дозу коригують кожні 3—5 днів із метою підтримки числа лейкоцитів на бажаному рівні (звичайно < 10 000 у 1 мм³).

Побічні явища: лихоманка, нудота, задишка, диарея, висипка, лихоманка, блювота, біль у м'язах і кістках, головний біль, астенія, анорексія, тромбоцитопенія, анемія.

Протипоказання: мієлолейкоз, підвищена чутливість до молграмостиму.

Першу дозу лейкомаксу варто вводити під ретельним медичним спостереженням.

Граноцит {Rhопе-Роиlепс Rorer). Активна речовина — ленограстим, являє собою рекомбінантний глікопротеїд, що відповідає людському гранулоцитарному колонієстимулюючому фактору.

Є цитокіном і стимулюють клітини-попередники лейкопоезу. Збільшує кількість гранулоцитів у периферичній крові. Стимулююча доза препарату — у діапазоні від 1 до 10 мкг/кг маси тіла в добу.

Показання: нейтропенія в хворих, що розвивається під впливом хіміотерапії, а також у реципієнтів алогенного кісткового мозку. Препарат застосовують наступного дня після закінчення курсу хіміотерапії, розчинивши у воді для ін'єкцій. Курс — до 28 днів.

При трансплантації кісткового мозку — наступного дня після пересадки вводять внутрішньовеннo, щодня; тривалість інфузії — 30 хв. Курс — до досягнення нормальної кількості гранулоцитів у периферичній крові.

Побічні явища: лейкоцитоз, тромбоцитопенія, хворобливість у м'язах і кістках, а також у місці ін'єкції. Варто пам'ятати, що лікування граноцитом повинно проводитися тільки в умовах спеціалізованого стаціонару.

Протипоказання: підвищена чутливість до ленограстиму, гострий і хронічний мієлолейкоз, одночасне проведення хіміотерапії.

Безпека у вагітних не встановлена. Не рекомендується матерям, що годують. Слід дотримуватися обережність при мієлодисплазії і при всіх передпухлинних станах мієлоїдного кровотворення.

З імунотропних препаратів фізіологічного (біологічного) походження в останнє десятиріччя отримали поширення так звані цитомедіни.

Цитомедіни — низькомолекулярні пептиди, що володіють функцією тканинноспецифічних внутрішньоклітинних і міжклітинних мессенджерів. Вважають, що вони відновлюють змінені внаслідок захворювання або старіння функції тих органів, із яких були отримані.

Найбільш відомим із них є простатілен (Росія, Санкт-Петербург), використовуваний в урології (андрології) при запальних захворюваннях передміхурової залози, у тому числі ускладнених безплідністю. Крім органоспецифичного, має лімфоцитактивуючу дію, внаслідок чого в хворих спостерігаються позитивні зміни як у клінічній картині, так і в показниках імунограми. Сприяє підвищенню кількості Т-хелперів, імунорегуляторного індексу, кількості В-лімфоцитів при вихідному їхньому зменшенні, що розцінюється як компенсаторний механізм для посилення продукції специфічних антибактериальних антитіл. Важливою властивістю препарату є здатність істотно підвищувати утримування секреторного IgА у секреті передміхурової залозі.

Випускається у флаконах по 10 мг активної речовини, що розчиняють у 2 мл 0,5% розчину новокаїну. Bводять внутрішньом"язково з 15—16-го дня загального курсу лікування щодня протягом 6 днів, а потім ще 4 ін'єкції через день.

При порушенні ендокринно-імунних взаємозв'язків добре себе зарекомендував препарат епіталамін (Росія, Санкт-Петербург) — препарат, одержуваний із епіталамусу великої рогатої худоби. Препарат сприяє відновленню регуляторних механізмів, що зв'язують ендокринну й імунну системи.

Препарат є імуномодулятором, оскільки регулює синтез стероїдів, завдяки стимулюючому впливу на кору наднирників. Не будучи гормональним препаратом, активує функціональну активність залозистих тканин.

Показання. Застосовується при захворюваннях, що супроводжуються ендокринно-імунними синдромами, у тому числі в акушерській і гінекологічній практиці. Активізуючи наднирники і яєчники, усуває дисбаланс естрогени/гестагени, підвищує рівень ендогенних стероїдів, у зв'язку з чим нормалізує показники імунограми. Ефективний при лікуванні хронічного простатіту, дисфункції яєчників, при станах, що супроводжуються порушенням нейро-імуно-ендокринних зв'язків, наприклад, клімактеричний синдром, вегето-судинна дистонія й ін.

Випускається у флаконах по 1 мл. Уводять щодня внутрішньом"язково протягом 5 днів; через тиждень курс повторюють.

При порівняльній оцінці ефективності епіталаміну, простатілену і тімогену саме епіталамін виявився найактивнішим імуномодулятором у хворих хронічним простатітом.

В останні роки в клінічній практиці ряду країн, у тому числі в Україні, активно розвивається новий напрямок, що одержав назву — системна ензімотерапія.

Системна ензімотерапія являє собою сучасний лікувальний метод, заснований на комплексній дії цілеспрямовано складених сумішей гідролітичних ензимів природного походження. В Україні в даний час зареєстровані наступні ензімопрепарати:

— вобензим, що включає панкреатин, папаїн, бромелаїн, трипсин, хімотрипсин, ліпазу, амілазу і рутин;

— флогензим, що включає бромелаїн, трипсин, рутин;

— вобе-Мугос, що включає хімотрипсин, трипсин і папаїн.

Системна ензімотерапія добре себе зарекомендувала при деяких аутоімунних захворюваннях — ревматоїдний артрит, системний червоний вівчак, псоріаз, гломерулонефрит, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона й ін. При захворюваннях, що супроводжуються зниженням функції імунітету — синусіти, гострі і хронічні захворювання бронхо-легеневого тракту, пієлонефрит, аднексіт, простатіт і ін. Показано високу ефективність системної ензімотерапії як складової частини радикальної і консервативної терапії в хірургії, травматології і спортивній медицині. Є дані про ефективність системної ензімотерапії в лікуванні онкопатології.

Механізми імунотропного дії системної ензімотерапії включають:

2) посилення цитотоксичної активності макрофагів;

3) руйнування імунних комплексів, що циркулюють, а також тих імунних комплексів, що відклалися в тканинах за рахунок: а) посилення фагоцитозу; б) підвищення здатності Рс-рецепторів до міжклітинних контактів; в) стимуляції клітин системи мононуклеарних фагоцитів і нейтрофілів;

4) зменшення ушкоджень, індукованих комплементом за рахунок зниження активності останнього;

5) нормалізацію продукції цитокінів, зокрема, цитокінів, що володіють прозапальним ефектом;

6) регуляцію експресії адгезивних молекул, що відбивається в зниженні інтенсивності запальної реакції;

Крім того, в умовах застосування системної ензімотерапії:

1) поліпшується фібриноліз і розсасування гематом;

3) поліпшується постачання тканин киснем і живильними речовинами;

5) прискорюється елімінація токсичних продуктів метаболізму;

6) прискорюється загоєння післяопераційних ран;

7) прискорюється відновлення рухової здатності;

8) підвищується локальна концентрація антибіотиків у тканинах.

Призначаються ензімопрепарати в залежності від патологічного процесу й активності захворювання або короткого курсу в середніх дозах, або довгостроково й у високих дозах (наприклад, при ревматоїдном артриті — по 10 драже 3 рази на день, до 1 року і більш).

Протипоказанням є схильність до кровотеч, зниження швидкості згортання крові, схильність до діареї.

Препарати імуноглобулінів для внутрішньовенного введення (ВВІГ). В останні роки в клінічній імунології велике поширення одержали препарати імуноглобулінів для внутрішньовенного введення, так звані внутрішньовенні імуноглобуліни (ВВІГ).

Застосування їх показано або в якості замісної терапії при первинних і вторинних імунодефіцитах, або для імуномодулюючого лікування при захворюваннях.

Замісна терапія. Ефективність замісної терапії за допомогою ВВІГ установлена при наступних захворюваннях:

2. Некласифікуємому варіабельному імунодефіциті;

5. Вторинній гіпогамаглобулінемії в хворих із хронічним лімфолейкозом і мієломною хворобою, що супроводжується повторними інфекціями;

6. Вторинних імунодефіцитах при бактеріальних інфекціях, що супроводжуються сепсісом.

З метою замісної терапії ВВІГ вводять дітям — до 10г препарату, дорослим — по 20—30 г з інтервалом у З—4 тижні.

ВІЛ-інфекція в дорослих, як і інші дефіцити Т-клітинного імунітету, не є показанням до замісної терапії ВВІГ, однак у літературі є численні відомості про їх ефективне застосування.

Імуномодулююча терапія. Доведено в контрольованих дослідженнях ефективність ВВІГ при наступних захворюваннях (табл. 24).

Таблиця 24. Ефективність імуномодулюючої терапії за результатами контрольованих досліджень

__________ Захворювання ______________________ Дозування ______________________

Аутоімунна тромбоцитопенія 400 мг/кг у день протягом 5

Важка міастенія (gravis) __________ 400 мг/кг у день протягом 5 днів поспіль__________

Таблиця 25. Ефективність імуномодулюючої терапії за даними літератури

Захворювання _______________________________________________ Дозування_______

Синдром Гійєна—Барре (гострий ідіопатичний поліневрит) 400 мг/кг

Хронічна запальна демієлі- 2 г/кг маси тілана деньпротягом

Кортикостероїдзалежна астма 2 г/кг маси тіла кожні 4 тижні протягом 6

Крім того, є дані про ефективність застосування ВВІГ при наступній патології:

Механізм дії ВВІГ при аутоімунних захворюваннях остаточно не вияснений. Відповідно до однієї з гіпотез, ефективність їх обумовлена пригніченням продукції аутоантитіл за механізмами зворотного зв'язку. Відповідно до іншого — антиідиотипічні антитіла, наявні в складі ВВІГ, зв'язуються з антигенрозпізнаваючим рецептором і рецептором до Fс-фрагмента Ig на поверхні В-лімфоцитів, призводячи до пригнічення функції останніх.

Протипоказанням для призначення ВВІГ є наявність підвищеної чутливості до гомологічних Ig, особливо в сенсибілізованих пацієнтів із виборчим дефіцитом ІgА й антитілами до IgА.

Важкі анафілактичні реакції на ВВІГ спостерігалися при вродженому селективному дефіциті ІgА у випадку сенсибілізації до цьому імуноглобуліну і були обумовлені синтезом антитіл проти IgА, що містяться в препаратах у слідових кількостях. У зв'язку з цим у сучасних препаратах ВВІГ рівень IgА і IgМ повинен складати менше 100 мг/мл. У ВВІГ попередніх поколінь їхній рівень був високим.

До найбільш частих ускладнень при застосуванні ВВІГ відносяться:

2) підвищення температури тіла і/або лихоманка;

Доведено, що частота ускладнень може бути мінімальною при дотримуванні рекомендованої швидкості введення і температури розчину: 2,5-3 мл/хв при температурі тіла.

Описано феномен індивідуальної нестерпності препарату. У цьому випадку варто застосовувати інші ВВІГ, поки не буде знайдений максимально стерпний. Особливо актуально це для хворих із первинним імунодефіцитом гуморальної ланки імунітету, для яких замісна терапія ВВІГ стає довічної.

Зараз ВВІГ споживаються у великих кількостях. Наприклад у Германії протягом року вводиться внутрішньовеннo більш 3000 кг Ig.

Виробництво ВВІГ поки не стандартизоване. Однак існують критерії якості виробництва, мета яких — забезпечити стерпність, безпеку й ефективність препаратів.

Важливе значення для ефективності ВВІГ має збереження Fс-функції молекули Ig.

Крім того, дуже актуальними є також питання, зв'язані з очищенням ВВІГ і їх безпекою в плані можливого переносу вірусів.

В даний час для цієї мети застосовується сольвентно-детергентний метод очищення, що гарантує безпеку ВВІГ у відношенні вірусів гепатиту В, С й ВІЛ.

Препарати, що відносяться до так називаного "гіперімуноглобулінів", можуть бути отримані проти вірусу цитомегалії, гепатиту В, Varicella Zoster, Pseudomonas aeruginosa аeruginosа і ін. шляхом добору донорів з особливо високими титрами антитіл проти цих антигенів, а не за рахунок штучного збагачення препаратів відповідними антитілами.

Загальною умовою для ВВІГ, що забезпечує утримування високих титрів антитіл до зазначених збудників, є пулювання плазми від багатьох донорів, як мінімум — 1000 чоловік.

В даний час існує декілька препаратів ВВІГ використовуваних у Європі й Америці.

Сандоглобулін (Sandoglobulin, Novartis, Швейцарія). Містить IgG (до 95%). Широко використовується в комплексі з антибіотиками в клініках неонаталогії Західної Європи й Америки. Отриманий із пула плазми 16000 донорів, містить антитіла до цитомегаловірусу в титрі 1:2560.

Показання. При важких інфекціях, сепсисі новонароджених, вірогідно (у 3 рази) знижувалася смертність при внутрішньовенному введенні 1г препарату. У групі недоношених дітей смертність знижувалася в 4-5 разів. Відхилення у розвитку дітей, що одержували сандоглобулін, не виявлені.

Ефективний також при септичному шоку у дорослих і при хронічних інфекціях.

Так, на 30% підвищувалася виживаність дорослих хворих із септичними станами, спостерігався широкий спектр активності проти грам^- і грам+ патогенів.

При лікуванні аутоімунних захворювань сандоглобулін виявився найбільш ефективним у хворих із ідіопатичною тромбоцитною пурпурою. Найбільш виражене збільшення кількості тромбоцитів відзначено при введенні препарату в дозі 400 мг/кг маси тіла протягом 5 днів поспіль.

При інших аутоімунних захворюваннях схема застосування сандоглобуліна наступна: 1 г/кг 3 дні підряд із наступним введенням 500 мг/кг 1 раз у 3-4 тижні постійно.

Висока ефективність сандоглобуліна обумовлена тим, що препарат містить інтактну молекулу імуноглобуліну, що не активує систему комплементу і прекаллікреіну.

В останні роки отримані дані про ефективність застосування сандоглобуліна в комплексному лікуванні жінок із високим ризиком розвитку спонтанних абортів.

Випускається в ампулах по 10 і 20 мл, а також у флаконах по 50 і 100 мл. Із числа інших ефективних препаратів ВВІГ можна назвати цитотек, інтраглобін Р, октагам, пентаглобін N.

Імуноглобулін нормальний людський для внутрішньовенного введення (Росія). Очищений і концентрований методом фракціонування етіловим спиртом. Активним компонентом є Ig з активністю антитіл різної специфічності. Неспецифічна активність препарату виявляється в підвищенні резистентності організму.

Показання: важкі бактеріальні і вірусні інфекції, післяопераційні ускладнення, що супроводжуються септицемією. Випускається у флаконах по 10, 25 і 50 мл. Для дітей разова доза 3-4 мл/кг маси тіла (у цілому не більш 25 мл) протягом 3-5 діб. Розводять ізотонічним розчином натрію,хлориду або 5% розчином глюкози з розрахунку 1:4. Швидкість введення — 8-10 краплин/хв.

Для дорослих разова доза 25—50 мл, вводиться без додаткового розведення внутрішньовенне зі швидкістю 30—40 краплин/хв, не більше. Курс — 3—10 трансфузій, через 1—3 доби. Застосовують тільки в умовах стаціонару. Перед введенням варто витримати при 20°С не менше, ніж 2 г.

Побічна дія. В окремих осіб можуть спостерігатися алергічні реакції різного типу, у виняткових випадках — анафілактичний шок.

Протипоказання: алергічні реакції на препарати крові (у випадку важкого сепсису єдиним протипоказанням є анафілактичний шок на препарати крові).

Даних про використання препарату для лікування аутоімунних захворювань немає.

З метою пасивної специфічної імунотерапії традиційно використовується специфічний Імуноглобулін або його фракція — гама-глобулін для внутрішньом"язкового введення: антистафілококовий, антиcтрептококовий, антидифтерійний, проти Pseudomonas aeruginosa.

Імуноглобулін антистафілококовий людський містить антитоксичні Ig у концентрації не менше 20 МО/мл, що в 3—10 разів перевищує їхній вміст в сироватці крові в нормі.

Показання: гнійно-септичні процеси, захворювання опорно-рухового апарата (остeoмієліт) і інших органів і систем.

Випускається в ампулах по 5 мл. Вводиться внутрішньом"язково дітям до 1 р по 3—5 мл щодня або через день (усього 7—10 ін'єкцій). При необхідності курс варто повторити, але не раніше, ніж через 2 місяці. За рекомендацією ВОЗ, мінімальна ефективна доза імуноглобуліну — 25 мг/кг маси 1 раз у тиждень. Однак при стійких симптомах необхідно збільшити дозу, щоб перевищити нормальний рівень IgG у сироватці крові, що у середньому складає 10 г/л.

Нормальний гама-глобулін використовується для попередження у дітей рецидивуючих респіраторних вірусних інфекцій, гепатиту А, епідемічного паротиту, краснухи, корy, вітряної віспи.

Комплексний імуноглобуліновий препарат (КІП) для перорального введення (Росія). Препарат містить імунологічне активні фракції білків сироватки крові людини (ІgG, М, А) із підвищеною концентрацією антитіл до ентеробактерій (шигелам, сальмонелам, ешеріхіям і ін.); 1 доза КІП — 300 мг білка.

Показання. Лікування гострих кишкових інфекцій, дисбактеріозів після прийому антибіотиків, хіміотерапії, променевої терапії і т.д.; профілактика інфекційних процесівв осіб із вторинним імунодефіцитом, імунокорекція в неонаталогії і геронтології/педіатрії.

Випускається у флаконах, що містять 1 дозу. Приймається реr os після розведення кип'яченою водою кімнатної температури (пів флакону води), випивають за 30 хв до їжі.

Протипоказання: наявність в анамнезі алергічних реакцій на препарати імуноглобулінів.