Імуносупресори

Сьогодні все більша увага приділяється препаратам, які чинять імуносупресивний вплив; усе більша кількість імуносупресивних препаратів пропонується для розгляду і для використання в клінічній практиці не тільки при пересадці органів і тканин, але і з метою лікування різних аутоімунних захворювань.

У 50-і роки імуносупресивні препарати були обмежені, насамперед, азатіоприном і кортикостероїдами. У 60-і роки до них додалися антилімфоцитарна сироватка й антитімоцитарний імуноглобулін. Далі, у 70-і роки відбувся справжній прорив, коли були запропоновані перші препарати другого покоління імуносупресорів:

циклоcпорин і ін.

Азатіоприн (імуран). Після введення в організм азатіоприн перетворюється в 6-меркаптопурин і надалі в 6-тіоінозінмонофосфат. Препарати азатіоприну здатні інгібувати різні ферментні системи, включаючи перетворення центрального інозінмонофосфату в аденозінмонофосфат. 6-меркаптопурин пригнічує проліферацію лімфоїдних клітин переважно за рахунок зниження аденозіну.

Азатіоприн являє собою порівняно неспецифічний інгібітор клітинної проліферації і його ефект поширюється не тільки на лімфоцити, але і на інші клітини, що проліферують. Це визначає побічна дія препарату, зокрема на кістковий мозок і печінку. Варто враховувати, що потенційно азатіоприн чинить мутагенних ефект і може індукувати хромосомні ушкодження.

Застосовується в трансплантології в добовій дозі 2—3 мг/кг маси тіла.

Кортикостероїди. Основний ефект кортикостероїдів, у тому числі синтетичних, — протизапальний. Більш докладно про механізми протизапального ефекту кортикостероїдів див. спеціальну главу.

Циклоcпорин (сандімун, сандімун-неорал). Був запропонований як імуносупресивний препарат у 1982 р. Є циклічним ендекапептидом. Механізм дії циклоспорину надзвичайно цікавий. Виявилось, що в клітинах є білок — циклофілін, із яким специфічно зв'язується циклоепорин, що потрапив в організм. Комплекс, що утворився — циклоcпорин із циклофіліном — діє на кальцинейрин-кальмодуліновий комплекс, блокуючи фосфоролювання транскрипції гена ІЛ-2. Таким чином, можна стверджувати, що в механізмі дії циклоспорину основним є пригнічення продукції ІЛ-2 Т-лімфоцитами-хелперами. Цей ефект циклоспорину пояснює той факт, що препарат не руйнує імунні клітини, а лише пригнічує продукцію ІЛ-2. Подібний механізм дії дозволив використовувати циклоепорин не тільки при пересадці органів, але і при лікуванні аутоімунної патології (докладніше про механізми дії циклоспорину див. главу "Ревматоїдний артрит").

Нова форма циклоспорину А — сандімун нeорал — отримана по новій мікроемульсійній технології, має поліпшені характеристики всмоктування і кращу фармакокінетику. При призначенні даного препарату хворим треба враховувати, що циклоспорин А володіє нейро-, нефро- і гепатотоксичними властивостями.

У 90-і роки був запропонований широкий репертуар імуносупресантів третього покоління. Перерахуємо деякі з них.

У 1985 р. були описані імуносупресивніі властивості циклічного макроліда, що був виділений із мікроорганізмів (Streptomyces tsukubaensis) у Японії й одержав назву такролімус, або FK-506. Діючий препарат, що випускається в Японії, початком якого є F К-506, називається програф. За механізмом дії FК-506 подібний циклоспорину.

Було встановлено, що в лімфоїдних клітинах, зокрема в Т-лімфоцитах-хелперах, внутрішньоклітинне є ще один варіант білка імунофіліна — ФКБП-12. Цей білок специфічно внутрішньоклітинне зв'язується з FК-506. Комплекс, що утворився, FК-506 + ФКБП-12 блокує фосфорилювання цитоплазматичного компонента, необхідного для транскрипції гена ІЛ-2. Але при цьому комплекс FК-506 + ФКБП-12 впливає на комплекс кальцинейрин-кальмодулін. Такий механізм, як вказувалося, характерний і для циклоспорину А. У механізмі дії як циклоспорину, так і FК-506 передбачається також їх вплив не тільки на продукцію ІЛ-2, але і пригнічення інших "ранніх" генів активації Т-клітин, які контролюють продукцію таких цитокінів, як, наприклад, ІЛ-3, гранулоцитарно-моноцитарний колонієстимулюючий фактор, ТМР-альфа, гама-інтерферон і ін. FК-506 був запропонований для використання при пересадці органів.

Токсичність FК-506 приблизно така ж, як і циклоспорину А, тобто описані його нефро- і нейротоксичність, вплив на печінку, а також на метаболізм глюкози.

Рапаміцин — циклічний макролід із імуносупресивними властивостями, виділений з мікроорганізму Streptomyces hydroscopius. У 1989 р. був запропонований для лікування при реакції відторгнення пересадженого органу. За механізмом дії близький до FК-506, тобто специфічно прікріплюється до білка з загальною назвою імунофілін, наявному в лімфоцитах. Однак, на противагу FК-506, що з'єднується з ФКБП-12, рапаміцин з'єднується з ФКБП-25. Це має принципове значення, оскільки FК-506, з'єднуючись із ФКБП-12, впливає на кальцинейрин-кальмодуліновий комплекс, а рапаміцин, з'єднуючись із ФКБП-25, впливає скоріше на наступний етап активації Т-клітин — з'єднання ІЛ-2 з однойменним рецептором. Це, у свою чергу, приводить до пригнічення сигналу трасдукції, що індукується при з'єднанні цитокіна з його рецепторами і, таким чином, відбувається пригнічення клітинного циклу розвитку на етапі G1 фази. Експериментальні і клінічні дані виявили дуже широкий спектр впливу рапаміцина на імунну відповідь, опосередкований Т- і В-лімфоцитами. Було доведено, що рапаміцин здатний пригнічувати in vivo реакцію відторгнення. Відзначено також, що рапаміцин не має нефротоксичні властивості.

Мікофенолата мофетіл (Сеllcept). За структурою відноситься до ефірів мікофенолової кислоти. При введенні в організм перетворюється в мікофенолову кислоту, що є специфічним інгібітором іозінмонофосфатдегідрогенази — ключового ферменту в de novo шляху утворення пуринів. Мікофенолова кислота являє собою один із найдавніших цвілевих антиметаболітів, виділених із пеніцилінів. Було встановлено, що лімфоцити надзвичайно залежні від цього шляху синтезу пуринів і та обставина, що мікофенолата мофетіл обриває цей шлях, виявляється в специфічній його дії на лімфоцити у вигляді антипроліферативного ефекту. Існує дві ізоформи інозінмонофосфатдегідрогенази: ізоформа 2 переважно експресується в лімфоцитах і моноцитах і більш чутлива до дії мікофенолата мофетіла, тому його ефект більш виражений стосовно цих клітин. Ізоформа 1 є головною ізоформою у нейтрофілах, але дія препарату на них менш виражена.

Крім того, має значення той факт, що утворена з мікофенолата мофетіла мікофенолова кислота пригнічує перехід фукози і манози в глікопротеїни, що є основою селектинів. Останні як молекули адгезії відповідальні за прікріплення лімфоцитів до ендотелію і сприяють наступній трансміграції лімфоцитів у екстравазальний простір. В експериментальних дослідженнях були виявлені дуже широкі спектри дії мікофенолата мофетіла на реакції, опосередковані Т- і В-лімфоцитами. Дослідження, проведені в клініці, показали, що препарат має ефективний профілактичний вплив, що пригнічує гостру реакцію відторгнення. Крім того, використання цього препарату в комплексі з іншими імуносупресивними засобами сприяє тому, що гострі кризи відторгнення, які важко піддаються купованню, протікають більш гладко.

Мізорібін (брединін) — виділений із культуральної рідини Eupenicillum brefeldianum. За структурою являє собою нуклеозід імідазол. У 1984 р. був зареєстрований у Японії в якості препарату для лікування кризів відторгнення пересадженої нирки.

По механізмі дії мізорібін відноситься до інгібіторів інозінмонофосфатдегідрогінази, тобто його дія подібна дії мікофенолата мофетіла, однак селективний вплив на лімфоцити виражений набагато слабше. Як і азатіоприн, мізорібін є потенційним мутагеном і може викликати хромосомні порушення. Цілком ймовірно, це пов'язано з пригніченням системи репарації ДНК.

Бреквінар натрію — синтетичний антиметаболіт. За структурою — це флюороізоквінолін, а по механізмі дії — інгібітор дегідрооротатдегідрогенази, що є ключовим ферментом de novo шляху синтезу пірімідінів. Блокуючи синтез урідінмонофосфату, препарат перешкоджає утворенню урідіну і цитидіну, необхідних для синтезу РНК і ДНК. З цим пов'язаний антипроліферативний ефект бреквінару на лімфоцити. Однак дія це неселективна. Бреквінар здатний впливати і на інші тканини, що проліферують (кістковий мозок, кишковий епітелій і ін.), із чим зв'язаний його побічний ефект. Зокрема, він може викликати тромбоцитопенію. Проведені експериментальні клінічні дослідження виявили його здатність інгібувати реакцію, опосередковану Т- і В-лімфоцитами. Відзначено також його вплив на відторгнення трансплантата in vivo. Препарат має виражену протипухлинну активність.

Дезоксіспергуалін — природний продукт Bacillus lactosporus. За структурою він є гуанідіновим аналогом поліаміду за назвою спермідін. Механізм дії цього препарату поки не ясний. Передбачається, що він зв'язується з внутрішньоклітинним білком, у якості яких можуть виступати білки теплового шоку НSР70 і НSР90. Під впливом дезоксіспергуаліну пригнічується дозрівання Т- і В-лімфоцитів, макрофагів, порушується презентація антигенів антигенпредставляючими клітинами. В експериментальних дослідженнях показаний вплив дезоксіспергуаліну на Т- і В-лімфоцити, на відторгнення трансплантата, гуморальний і клітинна відповідь in vivo. При дослідженні препарату в клініці було встановлено, що з його допомогою можна придушити стероїдрезистентну реакцію відторгнення. У Європі проведені дослідження з застосування дезоксіспергуаліну при лікуванні таких аутоімунних захворювань, як розсіяний склероз, ревматоїдний артрит. Препарат добре переноситься.

Лефлюномід — синтетичний імуносупресивний препарат, що є дериватом ізоксазола. Механізм дії приблизно полягає в здатності пригнічувати фосфорилювання тирозіну за рахунок інгібування двох лімфоцитспецифічних кіназ 156. Однак підкреслюється, що прямий механізм дії цього препарату остаточно ще не встановлений. Біологічний механізм дії може бути подібний до рапаміцину. Експериментальні дані свідчать про те, що лефлюномід має широкий спектр дії на Т- і В-лімфоцити і здатність запобігати розвитку аутоімунних захворювань і відторгнення трансплантата. Проведено певні клінічні випробування дії препарату на розвиток ревматоїдного артриту.

При прийомі даного препарату не спостерігається вираженої побічної дії. Пригнічення лефлюномідом фосфорилювання тирозіну приводить до пригнічення передачі сигналу, сприйнятого рецепторами до ІЛ-2, усередину клітини.

На закінчення слід зазначити можливість комбінування описаних препаратів з обліком їхнього механізму дії. Так, наприклад, циклоспорин і FК-506 по механізмі дії практично ідентичні, тому їхні комбінації недоцільні; можна обмежитися застосуванням якогось одного з них. Рапаміцин має своєрідний механізм дії на лімфокінову відповідь. З врахуванням нюансів його механізмів дії можна припустити, що він буде підсилювати імуносупресивний ефект циклоспорину або FК-506.

Наступні чотири препарати — азатіоприн, мікофенолата мофетіл, мізорібін і бреквінар — можна віднести до інгібіторів синтезу ДНК, пуринових або пірімідінових основ. Азатіоприн із усіх згаданих препаратів є найменш селективним і найбільш токсичним, тому можна припустити, що в майбутньому його застосування буде замінено іншими препаратами з цього ряду. Мізорібін, який володіє мутагенним ефектом, буде найменш ймовірним кандидатом на заміну азатіоприну. Швидше за все, вибір буде зроблений між мікофенолатом мофетіла та бреквінаром. Унаслідок того, що дія бреквінару є не настільки лімфоцитспецифічною і супроводжується більш вираженими побічним ефектом, ніж мікофенолата мофетіл, то останній, цілком ймовірно, знайде в майбутньому в клініці більше застосування, особливо, з огляду на його здатність пригнічувати експресію молекул адгезії.

Біологічні імуносупресивні препарати. У середині 70-х років на ринку імуносупресивних препаратів з'явилася велика кількість поліклональних антитіл, спрямованих проти Т-клітин, тимоцитів і Т-клітинних ліній або проти пулу лімфоцитів, що містять Т- і В-клітини. Ці препарати були отримані шляхом імунізації або кролів, або коней за допомогою лімфоїдних клітин. Для імуносупресивної терапії широко використовували АЛС (антилімфоцитарну сироватку), особливо її глобуліни — АЛГ. У центрах трансплантації на Заході використовують АТГ — антитимоцитарний глобулін. Позитивні результати при лікуванні гострих кризів відторгнення обумовлені комплементзалежною цитолітичною дією антитимоцитарних антитіл на Т-лімфоцити реципієнта.

В даний час запропонований цілий ряд біологічних супресивних препаратів. До них відносяться тимоглобін і лімфоглобін (Pasteur-Mepilux), АЛГ-Міннесота (отриманий у Міннесотському університеті), АТГ-Стенфорд (отриманий у Стендфордському університеті), прессімун (Behring-Hoechst), АТГ-фрезеніус (Fresenius).

Численні експериментальні і клінічні дослідження показали, що ці препарати мають виражений імуносупресивний ефект як іп упто, так і in vivo. Після введення цих препаратів у периферичній крові реєструвалося різке зменшення кількості клітин, насамперед Т-лімфоцитів. Приблизно механізм дії поліклональних антитіл пов'язували: 1) із руйнуванням клітин-мішеней під впливом антитіл; 2) із нейтралізацією клітинних функцій, "осліпленням лімфоцитів" під впливом антитіл.

Дозування. Дози біологічних препаратів, що володіють імуносупресивною дією, відрізняються широким діапазоном. На підставі численних досліджень, для кролячих поліклональних біологічних препаратів прийнята фіксована доз 1-10 мг/кг мас тіл, а для конячих поліклональних антитіл — 10-20 мг/кг. Водночас, імуносупресивний ефект препаратів надзвичайно індивідуальний, тому вважається, що після їхнього введення необхідно проводити моніторинг кількості лімфоцитів. На думку більшості авторів, зниження кількості СDЗ+ лімфоцитів до 10% фонового рівня клітин перед введенням препарату вважається ідеальним.

З 80-х років у клінічну практіку почали впроваджуватися біологічні препарати, отримані на основі моноклональних антитіл. Одним із перших був ОКТ-3, що представляє собою моноклональні антитіла до СDЗ структури Т-клітинного антигенрозпізнаваючого рецептора.

У механізмі дії препарату розрізняють два моменти: 1) цитотоксичний ефект, що приводить до різкого зниження кількості СDЗ+ Т-лімфоцитів; 2) ефект, що блокує, зв'язаний із блокадою СDЗ-структури антигенрозпізнаваючого рецептора Т-лімфоцитів і порушенням унаслідок цього трасдукції сигналу при розпізнаванні донорських антигенів. ОКТ-3 — один із найбільш поширених біологічних препаратів на основі моноклональних антитіл, що знайшов широке застосування в клінічній практиці. Після першої ін'єкції препарату в периферичній крові різке зменшення кількості Т-лімфоцитів відзначається буквально протягом перших 30-60 хв, пов'язане не тільки зі зміною числа Т-лімфоцитів, але і з іншими ефектами, зокрема перерозподілом Т-клітин. Більш того, зменшення кількості СDЗ+ клітин не є комплементзалежним, а втягуються й інші можливі механізми, наприклад посилення фагоцитозу після опсонизації Т-лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл. Описано також посилення апоптозу Т-лімфоцитів після введення ОКТ-3 антитіл. Препарат широко використовується не тільки при пересадці органів, але й у клініці аутоімунних захворювань.

До числа препаратів на основі моноклональних антитіл, що у даний час активно вивчаються й експериментальних і клінічних дослідженнях, можна віднести антитіла до Т-клітинного розпізнаваючого рецептора, антитіла до рецептора ІЛ-2 і антитіла до адгезивних молекул.

Побічна дія. 1. Сенсибілізація внаслідок чужорідності моноклональних антитіл, що може знижувати ефект подібного роду препаратів.

2. У деяких випадках розвиток неконтрольованої імунної супресії, що може привести до розвитку інфекційних ускладнень. Особливо це можливо у випадках комбінування біологічних імуносупресивних препаратів із хімічними.

3. При введенні ОКТ-3, тобто препаратів проти СDЗ структури антигенрозпізнаваюючого рецептора може спостерігатися активація Т-лімфоцитів.

Симулект (Novartis) — стерильний ліофілізований порошок для внутрішньовенних введень і ін'єкцій. Специфічний імунодепрессант, що представляє собою моноклональні антитіла, спрямовані проти альфа-ланцюгів рецептора до ІЛ-2 (СД25), що експресується на Т-лімфоцитах у відповідь на антигенну стимуляцію. Таким чином, ІЛ-2 не може зв'язатися з рецептором через його блокаду і проліфераціяи Т-клітин запобігається.

Блокада рецептора до ІЛ- 2 гарантована при концентрації активної речовини препарату в сироватці крові більш 0,2 мкг/мл.

Показання. Ефективний у клініці трансплантації як засіб профілактики реакції відторгнення. Апробований при пересадці нирки в комплексній імуносупресивній терапії, разом із циклоспорином і глюкокортикоїдами.

Дозування: стандартна загальна доза — 40 мг, вводиться в два прийоми по 20 мг. Перші 20 мг — за 2 г до трансплантації, другі — через 4 дні після неї. У випадку розвитку реакції відторгнення другу дозу не вводять.

Сумарна доза симулекта, по спостереженнях, коливається від 15 до 150 мг. Відповідно до експериментальних даним, препарат зв'язується тільки з лімфоцитами і макрофагами/моноцитами. In vitro мутагенного ефекту не виявлено.

Немає даних про застосування дітям у віці до 2 років.

Препарат безпечний,нетоксичний.

Побічна дія. Можуть спостерігатися інфекції сечових шляхів, запор, нудота, набряки, анемія, головний біль, гіперкаліємія.

Симулект рідко застосовується з азатіоприном, у комбінації з імунодепрессантами, можлива надмірна імуносупресія.

На закінчення розділу по імуносупресорах варто коротко виділити основні механізми, що є мішенями при впливі використовуваних сьогодні в клініці препаратів.

1. Пригнічення кальцієвого обміну, що веде до порушення продукції ІЛ-2 Т-клітинами, — циклоспорин, FК-506 (такролімус).

2. Пригнічення синтезу нуклеотидів, зниження мітоза і клональної експансії, що розвивається селективне в лімфоцитах під впливом мікофенолата мофетіла, або неселективно під впливом азатіоприна.

3. Пригнічення функції Т-клітинного розпізнаваючого рецептора - моноклональні анти-СDЗ-антитіла.

4. Порушення передачі сигналу від ІЛ-2 у ядро клітини за рахунок пригнічення рапаміцином його зв'язування з рецепторами до ІЛ-2.

5. Множинний механізм впливу, характерний для глікокортикоїдів і поліклональних антилімфоцитарних глобулінів.

6. Адгезивні молекули — інтегрини і селектини, гліколізація яких може бути подавлена під впливом мікофенолата мофетіла.

7. Тирозінкінази, що асоціюються, наприклад, із Т-клітинним розпізнаваючим рецептором або з цитокінами, або з іншими рецепторами, можуть бути подавлені, зокрема лефлюномідом.

Варто пам'ятати, що для будь-якого імуносупресивного агента характерні три типи ефектів, що необхідно враховувати клініцисту, який використовує у своїй роботі імуносупресивні препарати:

1. Імуносупресивна дія, тобто той терапевтичний ефект, що ми намагаємося одержати, призначаючи хворому той або інший препарат;

2. Неімунна токсичність препарату, обумовлена його хімічною структурою (наприклад, нефротоксичність циклоспорину або FК-506). Цей тип впливу препаратів необхідно враховувати при тривалому призначенні підтримуючої імуносупресивної терапії як після трансплантації, так і при аутоімунній патології.

3. Неадекватне пригнічення імунної відповіді, що сприяє розвитку вторинного імунодефіциту, і, як наслідок, що приводить до виникнення інфекційних ускладнень або пухлин.

У якості резюме приведемо табл. 26, що містить коротку інформацію про сучасні імуносупресивні препарати.

Таблиця 26. Характеристика імуносупресивних препаратів

Препарат	Механізм дії	Примітки (використання крім трансплантології)
Кортикосте­роїди	Пригнічує: а) продукцію прозапальних-цитокінів, б) індуцибельну фосфоліпазу А2, в) індуцибельну циклооксігеназу, індуцибельну синтетазу N0, д) адгезивні молекули. Посилює: а) продукцію ІЛ-10, б) екс­пресію антагоніста рецептора ІЛ-1	Більш докладно див. відповідну главу
Азатіоприн - (імуран)	Алкілюючий агент, пригнічує пролі­ферацію клітин, у тому числі лімфоци тів, за рахунок зниження аденозіна	Володіє мутаген ним ефектом
Циклоспорин А (сандімун, сандімун-неорал)	Пригнічує продукцію ІЛ-2 Циклофіл-лін + циклоспорин® кальцинейрин — кальмодуліновий комплекс ® пригні­чення фосфорилювання транскрипції гена ІЛ-2	Нефро-гепато- і нейротоксичний Використову­ється для лікування хворих з аутоімунною патологією, бронхіальною астмою
FК-506 (програф)	Пригнічує продукцію ІЛ-2 Імунофілін (білок ФКБП-12) + РК.-506, при­гнічення фосфорилювання транскрип­ції гена ІЛ-2	Те ж саме
Рапаміцин (циклічний макролід)	Блокує етап зв'язування ІЛ-2 із ре­цептором до ІЛ-2	Те ж саме
Мікофенолат мофетіл (cellcept)	Пригнічує а) утворення пуринів за рахунок інгібіції інозинмонофосфатдегідрогенази, б) експресію адгезивних молекул. Має порівняно специфічний антипроліфера-тивний вплив на Т- і В-лімфоцити	Випробується при аутоімунних зах­ворювань
Мізорібін (брединін)	Інгібітор інозінмонофосфатдегідро-генази, але на відміну від мікофеналата мофетіла, мати менш виражену селективність	Володіє мутаген­ним ефектом
Бреквінар Nа	Синтетичний антиметаболіт, пригні­чує синтез пірімідінів за рахунок інпбіції дегідрооротатдегідрогенази. Дія неселективна	Випробувалася при аутоімунних увеїтах. Виражена про-типухлинна ак­тивність
Дезоксіспергуалін (спермідин)	Гуанідіновий аналог загального поліамідаспермі-дина. Пригнічує а) дозріван-ня Т-і В-лімфоцитів, б) приг-нічує функ­цію антигенпредставля-ючих клітин	Випробувався в хво­рих ревматоїдним артритом. Добре переноситься
Лефлюномід	Пригнічує фосфорилювання тірозіна. Блокує етап зв'язування ІЛ-2 із рецеп­тором до ІЛ-2	Випробувався в хво­рих ревматоїдним артритом

Дата добавления: 2014-12-17