Этапная диагностика и тактика при комах

Обязательные вопросы:

• когда и что произошло с пациентом, какова скорость развития коматозного состояния;
• возможная причина потери сознания (травма, сахарный диабет, заболевания сердца, почек, печени, приём ЛС, употреление алкоголя, наркотиков, психические отклонения);
• было ли подобное состояние ранее, обследование и лечение.

Что определить и обследовать:

• оценить дыхания (проходимость ВДП, адекватность дыхания, ЧДД);
• оценить кровообращение (пульс, АД);
• определить уровень угнетения сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома);
• определить степень утраты сознания (глубину комы);
• определить запах изо рта: алкоголя, ацетона, уремический, «печёночный»;
• осмотреть кожные покровы (сыпь, бледность, цианоз, желтушность, сухость, влажность);
• проверить глазные симптомы: миоз (при употреблении наркотиков), мидриаз (при отравлении алкоголем), анизокория (при ЧМТ, инсульте); реакцию зрачков, роговичный рефлекс;
• выявить внешние повреждения (головы, шеи, груди, живота, конечностей, прикусы языка);
• обследовать все органы и системы по необходимости;
• определить температуру тела, сделать ЭКГ, глюкотест;
• осмотреть квартиру пациента (шприцы, медикаменты, бутылки, записки).

Дифференциальная диагностика ком. Следует поэтапно исключить:

• ЧМТ и травму шейного отдела позвоночника: симптом «светлого промежутка»; кровотечение и ликворея из носа, ушей, рта; анизокория, неритмичное дыхание, паралич конечностей, ригидность затылочных мышц;
• травму грудной клетки: признаки гемо- и пневмоторакса;
• травму живота: признаки гемо- и пневмоперитонеума;
• внутрибрюшное кровотечение: внематочная беременность, апоплексия яичника;
• гипогликемию: возвращение сознания после введения в/в струйно 40% раствора глюкозы 40-80 мл; сделать экспресс-глюкотест;
• отравление алкоголем и его суррогатами: запах спирта изо рта, красное лицо, холодная и липкая кожа, рвота, аспирация рвотными массами с асфиксией, «игра зрачков», слабый частый пульс, непроизвольное выделение кала и мочи;
• другие отравления: метиловым спиртом, угарным газом, кислотами, щелочами, наркотиками, ЛС, ФОС, грибами, пищевыми продуктами;
• нетравматические мозговые комы: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, менингоэнцефалит;
• другие соматогенные комы: кетоацидотическую, уремическую, печёночную, геморрагическую, тиреотоксическую, гипотиреоидную, надпочечниковую, при остром панкреатите, инфаркте миокарда, пневмонии, анемии, лейкозе, психических и других заболеваниях.

Тактика:

• проверить каротидный пульс и при его отсутствии проводить СЛР;
• обеспечить проходимость ВДП (тройной приём Сафара, аспирация слизи, удаление зубных протезов, введение воздуховода, фиксация языка);
• при спонтанном (неполноценном) дыхании (ЧДД менее 8 или более 40 в минуту) и отсутствии глотательного и кашлевого рефлексов: ИВЛ с помощью дыхательной аппаратуры с подачей 100% кислорода, а затем – интубация трахеи (премедикация – 0,1% раствором атропином 0,5-1 мл) с раздувной манжетой для проведения автоматической ИВЛ; оксигенотерапия 4-6 л/мин;
• при сохранении глотательного и кашлевого рефлексов и при ЧДД более 8 в минуту: придать пациенту позицию на боку и наладить ингаляцию 60% кислорода через маску;
• при САД ниже 90 мм рт.ст.: катетеризировать периферическую вену и вводить в/в струйно (500 мл за 15-30 мин) кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители до 2 л; при неэффективности ввести прессорные амины (допамин, норадреналин, мезатон), кортикостероиды;
• при артериальной гипертензии ввести 25% раствор магния сульфата 5-10 мл в/в за 10 мин;
• при гипогликемической коме:

Ø ввести в/в 40% раствор глюкозы 40-80 мл (указать это в сопроводительном листе);

Ø лицам, страдающим алкоголизмом, чтобы избежать прогрессирования энцефалопатии, предварительно ввести в/в 5% раствор тиамина 2-4 мл;

Ø если сознание не восстанавливается после введения глюкозы: ввести в/в гидрокортизон 100-300 мг (преднизолон 30-60 мг) или 0,1% раствор адреналина 1 мл, 5% раствор глюкозы 400-600 мл без инсулина;

• при кетоацидотической (гиперосмолярной) коме: изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 1л/час в/в; при невозможности госпитализации – инсулин малыми дозами по 16-20 ЕД в/в или в/м;
• при лактацидемической коме: изотонический раствор натрия хлорида 1 л/час, 4% раствор соды 200-400 мл в/в, 5% раствор глюкозы 500 мл с добавлением 8 ЕД инсулина, гидрокортизон 250-500 мг в/в;
• при мозговых комах (при отёке мозга): иммобилизация головы, приложить холод к голове; для дегидратации в/в ввести 1% раствор лазикса 2-4 мл, маннитол 1 мг\кг, 25% раствор магния сульфата 5-10 мл, дексаметазон 8 мг (преднизолон 60-90мг); нейропротекция 5% раствором мексидола 6 мл в/в болюсно за 5-7 мин;
• при возбуждении и судорогах, протекающих с нарушением дыхания ввести в/в: антиконвульсанты (20% раствор оксибутирата натрия 10-20 мл), транквилизаторы (0,5% раствор диазепама 2 мл, дормикум), нейролептики (0,25% раствор дроперидола 2-4 мл, галоперидол);
• при острых отравлениях и при подозрении на отравление: промывание желудка, введение антидотов;
• при алкогольной коме: болюсное введение 0,1% раствора атропина 0,5-1 мл; после интубации трахеи промыть желудок через зонд до чистых промывных вод (10-12 л воды комнатной температуры), ввести энтеросорбент; согреть; сделать инфузию изотонического раствора натрия хлорида 200 мл/10 мин, 40% раствора глюкозы 100-120 мл; ввести витамины В1, В6, С; прессорные амины – при необходимости;
• при тиреотоксической коме: в/в введение изотонического раствора натрия хлорида до 1 л, 5% раствора глюкозы, преднизолона 120-180 мг, 0,05% раствора строфантина 0,5-1 мл, мерказолила 60-80 мг, антиконвульсантов;
• при высокой лихорадке, гипертермии: литические смеси (анальгин, тавегил, дроперидол) в/в или в/м, антибиотики (при инфекционных заболеваниях), физические методы охлаждения;
• при переохлаждении: согреть пациента (без использования грелок), вводить в/в подогретые растворы;
• при рвоте: метоклопрамид 10 мг в/в или в/м;
• при комах противопоказано применение: наркотических анальгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных ЛС, аналептиков, психостимуляторов;
• транспортировать пациента в профильный стационар (ОИТР) с приподнятым головным концом носилок в положении на боку, проводя контроль витальных функций, минуя приёмное отделение.

Противопоказания к госпитализации:

• агональное и преагональное состояние;
• глубокие психические нарушения у пациентов преклонного возраста;
• онкологические болезни на поздних стадиях.

ГЛАВА 3

Дата добавления: 2014-12-17