Кома. Оценка уровня угнетения сознания

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Все ЛС во время СЛР необходимо вводить в/в быстро. Вслед за вводимыми препаратами для их доставки до центрального кровообращения должны вводиться 20-30 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Для стимуляции сердечной деятельности следует вводить в/в 0,1% раствор адреналина 0,5-1 мл на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Адреналин можно вводить 3-5 раз с интервалом 2-5 мин.

Для борьбы с фибрилляцией желудочков следует вводить антиаритмические ЛС: 2% раствор лидокаина 2-3 мл или 5% раствор амиодарона 6 мл в/в медленно после 9-12 разрядов дефибриллятора на фоне введения адреналина.

При брадикардии и асистолии показано введение 0,1% раствора атропина 1 мл в/в струйно (повторно через 5 мин).

При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) следует вводить в трахею (через интубационную трубку или перстне-щитовидную мембрану) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении асептики) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения ЛС (у детей противопоказаны). Пункция сердца проводится длинной иглой с мандреном (игла для спинномозговой пункции) с набранными ЛС в точке, на 1-2 см отступя от левого края грудины, в 4-м межреберьи по верхнему краю 5-го ребра, в перпендикулярном направлении до чувства «провала» иглы. Далее мандрен удаляют и потягивают на себя поршень. Если игла находится в полости сердца, должна появиться кровь. После этого можно ввести ЛС.

Кома (от греч. koma – глубокий сон) – бессознательное состояние пациента при отсутствии реакции на болевые раздражители (неразбудимость), с расстройством рефлекторной деятельности, утратой чувствительности, активных движений, угнетением функций дыхания, сердечной деятельности, коры головного мозга.

Кома – это не заболевание, а синдром. У пациента, находящегося в коме, всегда закрыты глаза, он издаёт нечленораздельные звуки, реагирует только на болевые раздражители.

Предшествуют коме менее выраженные формы угнетения сознания (прекома): оглушение, сомнолентность, сопор.

Оглушение (сонливость) – состояние, когда у пациента частично выключено сознание, но словесный контакт с ним сохранён. Пациент дезориентирован, даёт односложные ответы на вопросы, пробуждается только при действии раздражителей.

Сомнолентность – состояние, когда пациент реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно; имеется повышенная сонливость.

Сопор – неполная кома. Пациент без сознания, словесному контакту не доступен, реакция на сильные боли, свет, звук сохранена; приходит в сознание только при действии сильных раздражителей и лишь на короткое время.

Для определения уровня нарушения сознания применяется шкала Глазго (табл. 1).

Таблица 1. Оценка уровня угнетения сознания по шкале Глазго

Клинические критерии	Раздражитель	Ответная реакция	Баллы
Открывание глаз	Разговор с пациентом (громкий для слабослышащих)	Спонтанное (произвольное). В ответ на окрик. В ответ на боль. Не открываются и в ответ на боль.
Двигатель-ная реакция	Дать указания пациенту: поднять руки, ноги, показать язык, зубы. Вызвать болевое раздражение: надавить согнутым пальцем на грудину, ущипнуть кожу на плече (обеих рук), на бедре, надавить авторучкой на ноготь кисти или стопы	Целенаправленная в ответ на указания (поднимает руки, ноги, показывает язык, зубы). В ответ на болевое раздражение пытается устранить его, ощупывает, отталкивает. В ответ на боль подтягивает конечность, отдёргивает её со сгибанием. В ответ на боль совершает сгибательные тонические движения конечности в сторону боли. В ответ на боль совершает разгибательные тонические движения конечности, вытягивается. Отсутствует двигательная реакция (в ответ даже на очень сильную боль).
Речевая реакция, словесные ответы	С пациентом разговаривают, задают вопросы: фамилия, адрес, время суток, где находится, номер телефона, дата рождения. При необходимости будят болевыми раздражителями	Быстрые и правильные ответы. Ориентирован во времени, месте и собственной личности. Спутанная речь, дезориентирован по одному или нескольким показателям. Бессмысленная речь, непонятные слова, «словесный салат». Нечленораздельные звуки, выкрики, стоны, вздохи, мычание. Отсутствие речи, звуков.

Примечание. Ясное сознание – 15 баллов; оглушение, сомнолентность – 12-13 баллов;

сопор – 9-11 баллов; кома поверхностная – 7-8 баллов, глубокая – 5-6 баллов, атоническая – 3-4 балла; смерть мозга – менее 3 баллов.

Для определения глубины комы (степени утраты сознания) используют критерии:

Ø движение глазных яблок и реакция зрачков на свет;

Ø роговичный и конъюнктивальный рефлексы;

Ø чихание на раздражение носа нашатырным спиртом;

Ø двигательная реакция на поколачивание скуловой дуги;

Ø надавливание на надглазничные точки;

Ø выдвижение вперёд нижней челюсти;

Ø раздражение подошвы стоп;

Ø акт глотания, функции дыхания, кровообращения.

Различают три степени ком:

§ Поверхностная кома (1-й степени, 7-8 баллов по шкале Глазго):

· сохранены зрачковый и роговичный рефлексы;

· при поколачивании по скуловой дуге и при надавливании на надглазничные точки сокращаются мимические мыщцы;

· при выдвижении вперёд нижней челюсти возникает «гримаса страдания»;

· при раздражении подошвы стоп пациент сгибает ногу;

· при раздражении носа нашатырным спиртом пациент чихает;

· пациент не реагирует на речь, свет, звук;

· глотание, дыхание, кровообращение не нарушены.

§ Глубокая кома (2-й степени, 5-6 баллов по шкале Глазго):

• глазные яблоки плавают, зрачковый и роговичный рефлексы вялые;
• нет реакции на болевые раздражители;
• пациент не чихает на раздражение носа нашатырным спиртом;
• нарушены акт глотания и дыхание;
• гипотензия, аритмия.

§ Атоническая кома (3-й степени, 3-4 балла по шкале Глазго):

• центральное стояние глазных яблок;
• зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют;
• не реагирует на сильные болевые раздражители;
• нарушены акты глотания, дыхания (брадипноэ – ЧДД 8-10, тахипноэ – ЧДД 35-40);
• цианоз кожи, аритмия, коллапс.

Дата добавления: 2014-12-17