Лечение лимфомы Ходжкина

Современная терапия лимфогранулематоза позволила получить такие блестящие результаты, что они вселили надежду в онкологов, гематологов и пациентов на реальность излечения от этого онкологического заболевания.

Если еще в 1940г. по данным C.Crabt медиана выживаемости нелеченных больных составляла лишь 1 год, а 5 лет переживали только 5% больных, то современное индукционное (первичное) лечение приводит к полной ремиссии у 60—90% первичных больных лимфогранулематозом, а 20-летняя безрецидивная выживаемость в группе больных с полной ремиссией после лечения по первой программе превышает 60 %.

В 1925г. R.Gilbert сформулировал принципы радикальной лучевой терапии, заключавшиеся в облучении зон пораженных лимфатических узлов и прилежащих лимфатических коллекторов. В 1950г. V.Peters (Toronto) опубликовала 20-летние результаты лечения больных лимфогранулематозом по методике, предложенной R.Gilbert.

Исследования V.Peters показали возможность излечения большой группы больных лимфогранулематозом. Методика, разработанная R.Gilbert, усовершенствованная V.Peters и H.Kaplan (Stanford), получила название радикальной лучевой терапии. Почти до конца 70-х годов эта терапия была методом выбора при лечении больных в I—III стадиях лимфогранулематоза.

В настоящее время лучевую терапию в самостоятельном режиме проводят в разовой дозе 1,5—2,0 Гр. При применении только лучевой терапии в зонах клинически пораженных лимфатических узлов суммарная очаговая доза (СОД) достигает 40 — 45 Гр, а в зонах профилактического облучения — 30—35 Гр.

Метод лучевой терапии больных IA-IIA стадиях лимфогранулематоза без факторов риска дал полные ремиссии у 93-95% больных, длительное безрецидивное течение у 80-82%, а 15-летняя общая выживаемость 93-98%. В тоже время у больных со IIA c факторами риска, со IIB и IIIA стадиями при использовании только радикальной лучевой терапии 5-7 летняя безрецидивная выживаемость достигает лишь 43-53% (данные ОНЦ РАМН).

Впервые химиотерапию при лимфогранулематозе применили в 1943г. L.S.Goodman и соавт. Это был нитроген мустард, выделенный из горчичного газа и впоследствии получивший название мустарген или эмбихин. С начала 40-х годов до середины 60-х появились и вошли в практику новые алкилирующие препараты, растительные алкалоиды и применяемый почти исключительно при лимфогранулематозе прокарбазин (натулан). Однако использование всех этих средств в монорежиме давало лишь временный эффект.

В настоящее время монохимиотерапию назначают крайне редко и только с паллиативной целью ослабленным больным пожилого возраста или многократно леченным больным с гипоплазией костного мозга. В монорежиме может быть использован любой противоопухолевый агент, эффективный при лимфогранулематозе.

Чаще всего применяют:

1) винбластин в дозе 6 мг/м² еженедельно, с последующим удлинением интервалов до 2— 3 нед после 3-й или 4-й инъекции;

2) натулан по 100 мг ежедневно курсами в суммарной дозе 6—8 г;

3) хлорамбуцил по 10 мг 5 дней в неделю курсами в суммарной дозе 400—500 мг.

Эффективность монохимиотерапии невысока — 15—30% полных ремиссий у первичных больных.

В 1964г. V. DeVita предложил использовать для лечения больных лимфогранулематозом двухнедельную комбинацию из четырех препаратов с 2-недельным интервалом, всего 6 циклов. Схема получила название МOPP (МОПП) по первым буквам препаратов (подробно схема представлена ниже). Результаты лечения были опубликованы в 1967г. Полные ремиссии получены у 84% больных (в исследование были включены больные во всех стадиях лимфогранулематоза), 20-летняя безрецидивная выживаемость составила 60%, а рецидивы наступили у 34% больных.

Другой химиотерапевтический режим — схема ABVD (АБВД) был предложен J.V.Santoro и G.Bonadonna несколько лет спустя. Частота полных ремиссий в группе больных лимфогранулематозом в генерализованных стадиях составила 71,5%, а безрецидивная и общая выживаемость и частота рецидивирования оказались аналогичными результатам, достигнутым при лечении по схеме МОРР. Проведенный в последующем анализ длижайших результатов показал, что они близки к таковым при радикальной лучевой терапии, однако после ПХТ в дальнейшем возникают в достаточно высоком проценте случаев рецидивы заболевания. Это послужило основанием для использования комбинированной химиотерапии и облучения (H. Kaplan,1968). Были получены очень хорошие непосредственные и ближайшие результаты, но уже через несколько лет у 2- 6% больных развился острый миелобластный лейкоз и другие вторичные опухоли. Было показано, что основную роль в возникновении вторичных опухолей играет комбинация мустаргена с лучевым воздействием на зоны поражения.

Увеличение разрыва между курсом химиотерапии и облучением в месяц на порядок снижало частоту вторых опухолей, но при этом несколько хуже становились результаты лечения лимфогранулематоза.

Дата добавления: 2014-12-17