Рецидивы лимфогранулематоза

Накоплен достаточно большой опыт программной химио- химиолучевой терапии лимфогранулематоза. Используются программы первой, второй линии, высокодозные программы, ауто- или алло-трансплантация костного мозга при первичной лекарственной резистентции опухолевой ткани, при развитии раннего рецидива и непрерывно рецидивирующем течении процесса.

В настоящее время признанной является комбинированная терапия при П, П1 и даже 1V стадиях, но при этом предусмотрен месячный перерыв после химиотерапии.

В последние годы прослеживается уменьшение объема и доз облучения при сохранении тех же результатов лечения.

При проведении только цикловой полихимиотерапии в любой стадии лимфогранулематоза лечение следует осуществлять до достижения полной ремиссии, после чего необходимо провести как минимум 2 консолидирующих (закрепляющих) цикла. Полная ремиссия, особенно в генерализованных стадиях заболевания, редко достигается ранее 4-го цикла полихимиотерапии, поэтому необходимый минимум программы лечения составляет 6 циклов.

Полихимиотерапия позволила решить проблему лечения первичных больных в генерализованных стадиях, но при этом осталась проблема рецидивов. Характер рецидивов был различным: после лучевой терапии чаще наблюдались рецидивы в новых зонах, а после полихимиотерапии — в исходных (у 40% пациентов по данным ОНЦ РАМН).

В 1976г. L.Prosnitz предложил использовать лучевую терапию в сниженных дозах (СОД 20Гр) в середине курса полихимиотерапии, когда основная опухолевая масса сокращена на 50— 80%.

При сочетании двух методов число рецидивов сократилось до 10-12% (данные ОНЦ РАМН).

В последнее десятилетие четко прослеживается тенденция к более высокой индивидуализации лечения: сокращению объема и интенсивности терапии у больных с благоприятным и промежуточным прогнозом и интенсификация лечения больных с неблагоприятным прогнозом.

Для лечения больных во II стадии без неблагоприятных фактов предпочтение отдано сокращенной программе лечения, которая включает 4 циклы полихимиотерапии по схеме ЦВПП + облучение только зон исходного поражения в СОД, не превышающей 36—40 Гр. По данным ОНЦ РАМН, такая программа лечения позволяет получить 98% полных ремиссий, 6-летнее безрецидивное течение составляет 94%, а 6-лeтняя общая выживаемость- 100%.

Для лечения больных во II стадии с факторами риска (при наличии хотя бы одного из них) необходим больший объем терапии: З цикла полихимиотерапии по одной из схем первой линии + облучение всех лимфатических коллекторов выше диафрагмы в СОД до 40гр, затем таких же 3 курса полихимиотерапии.

В результате полные ремиссии получены у 96—98% больных, 6-летняя безрецидивная выживаемость - у 79—90% и у 85-91% больный достигнута 6-летняя общая выживаемость.

Анализ результатов лечения показал достоверное преимущество схемы ABVD перед схемой МОПП в рамках комбинированной терапии при оценке отдаленных результатов. Аналогичную химиолучевую программу предлагают и при лечений больных в IIIA стадии без факторов риска: после 4 - 6 циклов полихимиотерапии первой линии проводят два этапа лучевой терапии — облучение лимфатических коллекторов выше диафрагмы,затем облучение селезенки и забрюшинных лимфоузлов.

Сорокалетний опыт лечения больных в ранних стадиях лимфогранулематоза позволил исследователям как европейской, так и американской научных школ сформулировать концепцию излечимости лимфогранулематоза:

- единственным непосредственным, адекватным результатом проведенной терапии считается полная ремиссия длительностью не менее 4мес;

- достижение частичной ремиссии или стабилизации по окончании всей терапевтической программы были признаны такими же неудачами лечения, как и прогрессирование.

В связи с этим наряду с критериями «безрецидивная выживаемость» и «о6щая выживаемость» 6ыли введены критерии «выживаемость, свободная от неудач лечения» и «бессобытийная выживаемость».

1. 1. Безрецидивная выживаемость (DFS-disease free survival) рассчитывается от даты констатации полной ремиссии до даты рецидиваили последней явки больного. Безрецидивная выживаемость характеризует только группу больных, достигших полной ремиссии, и показывает, какая часть из этих больных имеет возможность прожить указанный срок без признаков возврата заболевания.

2. 2. Выживаемость, зависящая от заболевания (DSS — disease specific survival), рассчитывается от даты начала лечения до даты смерти от данной болезни или до даты последней явки больного. Выживаемость, зависящая от заболевания, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть больных могла бы прожить указанный срок, если бы не было осложнений лечения, снижающих качество жизни, и смертей от осложнений лечения в полной ремиссии заболевания

3.Общая выживаемость (OS — overal survival) рассчитывается от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного.

Общая выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, показывает фактическую выживаемость на указанный срок наблюдения.

4. Выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF — freedom from treatment failure), рассчитывается от начала лечения до любой «неудачи» лечения или до даты последней явки больного. Под «неудачей» лечения понимается: прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания всей программы лечения, рецидив, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, смерть от любой причины.

Выживаемость, свободная от неудач лечения, характеризует всю группу больных, начавших лечение, и показывает, какая часть из всей группы больных имеет возможность прожить указанный срок без признаков заболевания

5. Бессобытийная выживаемость (EFS — event free survival) рассчитывается от даты начала лечения до любого «отрицательного» события или до даты последней явки больного. Под «отрицательным» событием понимается: прогрессирование, отсутствие полной ремиссии после окончания всей программы лечения, осложнения лечения, вызвавшие его прекращение, рецидив, смерть от любой причины, а также вторая опухоль или любое другое позднее осложнение лечения, снижающее качество и/или угрожающее жизни больного. Бессобытийная выживаемость характеризует всю группу больных, начавших лечение, и отражает длительность и качество жизни больных данной группы.

В последнее время больных во IIВ стадии с большим средостением, экстранодальным поражением в пределах стадии Е, в IIIА стадии и с факторами риска, в IIIB и IV стадиях предложено объединить в группу с неблагоприятным прогнозом.

При применении любых схем полихимиотерапии первой линии ремиссии достигаются у 60—80% больных, однако 5—7 летняя выживаемость не превышает 70%.

В середине 80-х годов был предложен другой принцип интенсификации лечения этих больных: сокращение интервалов между курсами полихимиотерапии или непрерывная терапия с последующим облучением в сниженных дозах зон исходного массивного поражения. Внедрение в клиническую практику колониестимулирующих факторов Г-КСФ, ГМ-КСФ (G-CSF, GM-CSF) создало благоприятные возможности для таких программ. Результаты первых трех программ были опубликованы в последние 3 года.

Рецидивы наблюдаются у 10—40% больных в зависимости от исходной стадии заболевания, прогностических признаков и метода индукционной терапии. Из общего числа рецидивов половина отмечается в первый год после окончания лечения и еще 20—25% — в течение второго года, остальные — позже без какой-либо закономерности.

Полные ремиссии при рецидивах, возникших после радикальной лучевой терапии, достигаются у 90 % больных при использовании любого режима первой линии полихимиотерапии. Длительная безрецидивная выживаемость составляет 60—70%.

Больных с рецидивами после полихимиотерапии или индукционного комбинированного химиолучевого лечения по характеру течения лимфогранулематоза и ответу на повторное лечение можно разделить на три группы:

1) больные, не достигшие полной ремиссии после первой программы лечения (первично-резистентные);

2) больные, у которых ремиссия сохранялась менее 1 года – ранние рецидивы

3) больные, у которых ремиссия сохранялась более 1 года – поздние рецидивы

Как показал D.Longo, в этих группах после рецидива медиана выживаемости составляет 1,3; 2,6 и 4,3 года соответственно.

Рецидивы после полихимиотерапии чаще все­го возникают в зонах первичного поражения.

При распространенности рецидива в пределах I—II стадий больные без факторов риска, с длительностью ремиссии более 1 года, могут быть вылечены при помощи радикальной лучевой терапии.

Применение схем второй линии позволяет увеличить частоту полных ремиссий до 25—40%, но 3-летнее безрецидивное течение наблюдается лишь у 10% больных.

При поздних рецидивах, возникших через 5—7 лет полной ремиссии, целесообразно проводить повторную биопсию с целью исключения опухоли другого генеза.

ограничений. Достижение полных и длительных ремиссий у больных с поздними рецидивами возможно и при химиотерапии по другим схемам первой линии.Применение полихимиотерапии у этих больных не имеет

Частота повторных, полных ремиссий в группе больных с поздними рецидивами достигает 75%, а 10-летнее безрецидивное течение в группе больных, достигших повторной полной ремиссии — 45%, однако длительная общая выживаемость почти вдвое ниже из-за вто­ричных миелоидных лейкозов, опухолей и других осложнений, связанных с лечением.

Дата добавления: 2014-12-17