Дифференциальная диагностика лимфогранулематоза

Диагностика лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза)

Диагноз лимфогранулематоза устанавливается исключительно морфологически и считается доказанным, если при гистологическом исследовании найдены специфические многоядерные клетки Березовского – Штернберга CD15+,CD30+.

Цитологическое исследование необходимо на первом этапе диагностики для выработки плана обследования. Одного лишь цитологического исследования недостаточно для выбора программы лечения.

Этапность в диагностическом поиске предусматривает обследование, которое включает:

1) сбор анамнеза для уточнения наличия у больного симптомов лимфогранулематоза, наличия признаков интоксикации (повышение температуры тела, профузный пот, похудание);

2) тщательный осмотр больного, включая пальпацию всех периферических лимфатических узлов (в том числе подключичных, локтевых и подколенных), пальпацию брюшной полости, в том числе печени, селезенки и области забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов;

3) пункцию, а затем обязательную адекватную биопсию лимфатического узла с полноценным гистологическим и иммуноморфологическим исследованием. В лабораторию следует представить лимфатический узел целиком.

При изолированном увеличении медиастинальных или внутрибрюшных лимфатических узлов на этапе диагностики необходимо прибегнуть к парастернальной медиастинотомии или лапаротомии. В последние годы в ряде клиник с этой целью применяют методы эндоскопической хирургии.

В сложных случаях дифференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными заболеваниями или солидными опухолями и лимфаденитом целесообразно использовать методы иммунофенотипирования. Наличие специфических маркеров СD15 и СD30 на патологических клетках помогает верифицировать диагноз. Следует помнить, что надежных клинических критериев для установления диагноза лимфогранулематоза нет, поэтому гистологическая верификация обязательна для всех больных с подозрением на лимфогранулематоз.

4 ) из лабораторных тестов обязательными являются:

а) клинический анализ крови с определением числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, уровня гемоглобина, тромбоцитов и СОЭ;

б) биохимические пробы — исследование уровня щелочной фосфатазы, ЛДГ, проб на функциональное состояние печени и почек, а также определение признаков биологической активности (содержание α²-глобулина, фибриногена, гаптоглобина и церулоплазмина, СРБ);

5) всем больным показано рентгенографическое исследование грудной клетки. Для адекватной диагностики поражения средостения снимки должны быть выполнены в прямой и боковой проекциях. Это исследование позволяет уточнить состояние лимфатических узлов средостения, легочной ткани и плевры.

При отсутствии изменений на рентгенограммах обязательна компьютерная томография грудной клетки, которая позволяет выявить невидимые на стандартных рентгенограммах медиастинальные лимфатические узлы и мелкие очаги в легочной ткани.

Флюорография не дает полноценной картины изменений лимфатических узлов средостения и легочной ткани и не может считаться адекватным методом при обследовании больных лимфогранулематозом;

6 ) ультразвуковое исследование печени, селезенки, забрюшинных и внутрибрюшных лимфатических узлов, почек помогает исключить (или подтвердить) поражение этих органов. В сомнительных случаях показана компьютерная (МРТ) томография брюшной полости.

Целесообразно также ультразвуковое исследование тех зон периферических лимфатических узлов, которые при пальпации кажутся сомнительными. Особенно это касается лимфатических узлов в подключичных областях, где пальпация затруднена, а также щитовидной железы;

7) методы радиоизотопной диагностики позволяют выявить субклиническое поражение костной системы. Все зоны патологического накопления индикатора, особенно если по локализации они совпадают с болями в костях, на которые жалуется больной, следует подтвердить рентгенографически.

Сканирование лимфатических узлов с галлия цитратом — ценный метод для подтверждения поражения лимфатических узлов, но наибольшее значение он имеет после завершения лечения. У больных с исходно большими размерами средостения накопление индикатора в остаточных медиастинальных лимфатических узлах свидетельствует о высокой степени риска раннего рецидива;

8) трепанобиопсия подвздошной кости — обязательная процедура, так как является единственным методом, подтверждающим или исключающим специфическое поражение костного мозга.

При подозрении на поражение других органов необходимо обследование с использованием соответствующих методов диагностики.

Фиброларингоскопия с биопсией измененных структур помогает установить поражение кольца Вальдейера и провести дифференциальный диагноз с неходжкинской лимфомой, при которой эта локализация встречается часто.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущество перед всеми методами диагностики при установлении поражения центральной нервной системы.

Диагностическая лапаротомия со спленэктомией, ревизией внутрибрюшных и забрюшинных лимфатических узлов и краевой биопсией печени может быть использована лишь у небольшого числа больных, которым предполагается провести только радикальную лучевую терапию, а также в диагностическе трудных клинических ситуациях.

При наличии локально увеличенного лимфоузла при отсутствии каких-либо других признаков необходимо исключить:

- метостаз рака в лимфоузел;

- лимфогранулематоз;

- злокачественную лимфому.

С этой целью проводится биопсия лимфоузла срочно и полное обследование.

При наличии генерализованного увеличения лимфоузлов возможны:

- Острый лейкоз

- Лимфома-лейкемия

- Хр. лимфолейкоз

- Неходжкинская злокачественная лимфома

- Лимфогранулематоз.

Обследование направлено на исключение указанной патологии.С этой целью проводятся

- общий анализ крови,

- пункция костного мозга,

- пункция лимфоузла,

- при необходимости – биопсия,

- общее клиническое обследование

-.

Основана на наличии у больного определенных симптомов и их сочетаний:

1. Увеличенные лимфоузлы шейно-надключичной группы; характер их – плотноватые и безболезненные, сочетаются с субфебрильной температурой; потливостью головы, шеи по ночам.

В общем анализе крови – небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с зозинофилией или моноцитозом (8 х 10⁹/л, лейкоцитарная формула; э-10%, п.яд-4%, с.яд-70%; лимф.-10%; мон.-6%), СОЭ- 30мм/час

Если при сборе анамнеза и осмотре не удается найти причину увеличения лимфатических узлов, признаки местной воспалительной реакции отсутствуют, то следует прибегнуть к следующей тактике

2. Сочетание высокой лихорадки с генерализованным увеличением лимфоузлов (мелкие до 1-2 см в диаметре, плотноватые ), профузной потливостью по ночам, похуданием.

Дифференциальный диагноз как лихорадящего больного с системными инфекциями:

- инфекционный мононуклеоз, туберкулез, псевдотуберкулез, клещевой инцефалит, менингит, тиф и т.д.

- при отрицательном результате – биопсия лимфоузла

- МРТ – томография забрюшных лимфоузлов, печени, селезенки, средостения и легких.

3. При наличии у больного распространенного кожного зуда и увеличенных лимфоузлов, последние различной величины, но преимущественно небольшие, различной консистенции.

Дифференциальный диагноз с экземой, эритродермией, реактивной лимфоаденопатией, лимфогранулематозом, неходжкинской лимфомой с поражением кожи.

Все лимфоаденопатии условно можно разделить на

Дата добавления: 2014-12-17