Организация педагогического сопровождения семьи

Специальные сведения о ребенке

Дополнительные сведения о семье

Социально-экономический статус

Бабушка Дедушка

Мать Отец

Социально-средовой статус

Общие сведения о ребенке

Социальный паспорт семьи

Дата заполнения _______________

1. ФИО ________________________________________________

2. Пол _________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________

4. Адрес проживания _____________________________________

1. Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной жилплощади) _____________________________________________________

2. Социальный статус семьи: многодетная, однодетная, полная, неполная, родная, опекунская (подчеркнуть)

3. Форма и длительность брачных отношений родителей ________________

4. Какой по счету брак для каждого из родителей ______________________

5. Причины распада полной семьи: развод, смерть одного из супругов, лишение родительских прав, лишение свободы одного из супругов и др. (подчеркнуть).

6. Наличие тяжело больных, инвалидов в семье (указать) ________________

7. Родители

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Образование ______________________________________________________

Профессия ________________________________________________________

Специальность ____________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Проживает ли совместно с ребенком __________________________________

8. Старшее поколение семьи

Ф.И.О. ___________________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Образование ______________________________________________________

Профессия ________________________________________________________

Специальность ____________________________________________________

Должность ________________________________________________________

Проживает ли совместно с ребенком __________________________________

9. Сестры и братья

Количество _______________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Пол ______________________________________________________________

Состояние здоровья ________________________________________________

Характер отношений (дружеские, равнодушные, мирные, конкурентные, агрессивные, враждебные) __________________________________________

10. Психоэмоциональная атмосфера в семье: спокойная, конфликтная, скандалы, физическое насилие и др. (подчеркнуть).

11. Кто является главой семьи (поддерживает эмоциональный климат)___________________________________________________________

12. Кто осуществляет основные функции по уходу, образованию ребенка __________________________________________________________________

13. Кто выполняет ежедневные бытовые обязанности (уборка, стирка, приготовление пищи)_______________________________________________

14. Охарактеризуйте режим дня и режим питания в семье ________________

__________________________________________________________________

15. Социальная активность семьи в соответствии с образом жизни (закрытость для общения и уход от контактов с внешним миром, открытость для общения с небольшим кругом близких людей, активная жизненная позиция, использование всех имеющихся возможностей для участия в общественной жизни) ______________________________________________

1. Основные источники доходов семьи: заработная плата, пенсия по инвалидности, пенсия по старости, пенсия по случаю утраты кормильца, социальные пособия, другие социальные выплаты, стипендии, другие источники доходов _______________________

2. Уровень материального обеспечения: высокообеспеченная, среднеобеспеченная, малообеспеченная, недостаточно обеспеченная (подчеркнуть).

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключения специалистов:

а) медицинское____________________________________________________

б) психологическое________________________________________________

в) другие_________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

1. Учреждения, оказывающие помощь семье и ребенку (социальные службы, медицинские и образовательные учреждения)

а) общеобразовательные (детский сад, школа, интернат и др.)

_________________________________________________________________

б) дополнительного образования (секции, кружки, дома творчества) _________________________________________________________________

в) коррекционно-реабилитационные__________________________________

г) социальные_____________________________________________________

д) другие_________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Перечень необходимых мероприятий в рамках программы психолого-педагогического сопровождения _____________________________________

__________________________________________________________________

Социальный педагог ___________________________________

Приложение 4

Дата добавления: 2014-12-27