Уретриты у мужчин

НЕГОНОКОККОВЫЕ

Помимо гонорейных, выделяют негонококковые (негонорейные, неспецифические) уретриты. Преобладающее большинство негонококковых уретритов возникает в результате передачи инфекции половым путем, и потому по Международной классификации болезней (1975) они отнесены в рубрику «Другие венерические болезни».

Наиболее частыми формами венерических негонококковых уретритов являются хламидийные и трихомонадные, реже регистрируются уретриты, вызываемые микоплазмами (уреаплазмы), вирусом герпеса II иммунотипа, грибами кандида и некоторыми бактериями. Уретриты невенерического происхождения бывают инфекционными, обусловленными различными бактериями, дрожжеподобными грибами и другими возбудителями, проникающими в уретру при общих инфекционных или местных воспалительных заболеваниях, а также при дисбактериозе. К неинфекционным относятся уретриты, вызванные химическими, механическими и термическими травмами (травматические), нарушениями обмена веществ, наличием опухоли в уретре, конгестивные (застойные) и аллергические. Невенерические уретриты, несмотря на все разнообразие вызывающих их причин, встречаются относительно редко. У физически здоровых молодых мужчин, составляющих основную часть больных уретритами, как правило, выявляются только гонорея или негонококковые уретриты венерического происхождения.

Патогенез. Различные инфекционные агенты, попадая на слизистую оболочку уретры и внедряясь в ее многочисленные лакуны и железы, могут вызвать воспаление или сохраняются в уретре некоторое время, не причиняя никаких повреждений (стойкое, или транзиторное, носительство). Нередко венерические уретриты обусловлены не одним, а одновременно двумя и более возбудителями (например, гонококки и трихомонады, хламидии и гонококки, хламидии и трихомонады и т. д.). При такой смешанной инфекции уретрит после гибели одного из возбудителей поддерживается другим. Особенности патогенеза отдельных видов негонококковых уретритов определяются биологическими свойствами патогенных возбудителей. В опытах по самозаражению и заражению добровольцев были получены уретриты после инокуляции в мочеиспускательный канал чистых культур трихомонад, хламидии, уреаплазм.

Морфологический субстрат уретрита зависит в основном от остроты процесса и стадии заболевания. При острых и подострых уретритах выявляются диффузные экссудативные изменения в эпителии уретры (гнойное воспаление) вплоть до полного разрушения его на отдельных участках, воспалительная инфильтрация в субъэпителиальном слое, резкое расширение сосудов стромы. При хроническом уретрите присоединяются пролиферативные изменения, инфильтраты приобретают очаговый характер, впоследствии появляется рубцовая ткань. Обычны поражения уретральных желез. Цилиндрический эпителий уретры на отдельных участках превращается в многослойный плоский, местами могут развиваться грануляции и папилломы. Только при герпетическом уретрите обнаруживается характерная для вирусных инфекций баллонная дистрофия эпителия.

Клиническая картина и течение. Венерические негонококковые уретриты независимо от этиологии протекают с одинаковыми клиническими симптомами, различаясь лишь по интенсивности воспаления и характеру преобладающих осложнений. Практически вся симптоматика неосложненного уретрита складывается из воспалительных изменений в области наружного отверстия и самой уретры, отделяемого из нее, патологических примесей в моче (гнойные нити и хлопья, повышенное содержание лейкоцитов) и субъективных расстройств разной выраженности (боль или жжение вначале мочеиспускания, зуд или другие парестезии). Негонококковые уретриты протекают, как и гонорейные, остро, подостро и торпидно, но в отличие от гонореи частота подострых и торпидных случаев значительно выше. Однако ни по внешнему виду выделений, ни по выраженности воспалительного процесса отличить негонококковые уретриты от гонореи нельзя. Как и при гонорее, острые воспалительные явления при негонококковых уретритах постепенно стихают, уретрит приобретает вялое течение, а затем хроническое. В ряде случаев возможно самоизлечение, но чаще клиническое выздоровление еще не означает, что наступила гибель возбудителей.

Воспалительный процесс при негонококковых уретритах может не ограничиваться передней уретрой, а распространяться на заднюю часть мочеиспускательного канала, сопровождаясь такими же симптомами, как и воспаление при гонорее. При негонококковых уретритах и гонорее имеют место одинаковые осложнения (простатит, везикулит, эпидидимит, орхоэпидидимит, цистит, пиелонефрит, баланопостит, парауретрит, стриктура уретры), но при негонококковом уретрите эти осложнения чаще протекают мягче, с менее выраженными воспалительными симптомами.

Ввиду выраженного клинического сходства гонореи и венерических негонококковых уретритов единственным реальным критерием диагностики последних служат повторные лабораторные исследования (микроскопия, посевы) для исключения гонореи и выявления возбудителей негонококковых уретритов. Определенную помощь в постановке правильного диагноза может оказать конфронтация (обследование лиц, бывших в половом контакте с больными уретритами).

Трихомонадный уретрит. Возбудитель — специфический паразит мочеполовых органов человека Trichomonas vaginalis Donné, относящийся к типу простейших, классу жгутиковых (рис. 70). Этот микроорганизм чрезвычайно чувствителен к неблагоприятным условиям внешней среды и вне человеческого организма быстро погибает. Единственным источником инфекции служит больной человек или трихомонадоноситель. Заражение мужчин происходит практически исключительно половым путем. Женщины, девочки инфицируются также преимущественно половым путем, хотя редко возможно неполовое заражение.

Трихомонады, попадая в мочеполовые органы, у мужчин распространяются по слизистой оболочке уретры, проникают в ее железы, лакуны и, поражая заднюю часть уретры, внедряются в придаточные половые железы. В мочеполовых органах трихомонады вызывают различной выраженности воспаление либо их присутствие не сопровождается какими-либо симптомами (носительство). Иногда трихомонады в гениталиях погибают сразу или через непродолжительное время — транзиторное носительство. Патологические изменения, обусловленные непосредственно трихомонадами, встречаются только в мочеполовых органах, возможны эрозивно-язвенные поражения кожи наружных гениталий, но гематогенного распространения и метастатических осложнений при трихомониазе не бывает.

Трихомонадный уретрит развивается через 7—10 дней после заражения, но возможен как более короткий, так и более продолжительный инкубационный период. В некоторых случаях клинических проявлений болезни не возникает, а наступает асимптомное носительство трихомонад. Клиническое разнообразие трихомониаза зависит как от вирулентности возбудителя, так и от реактивности организма человека. Как и при гонорее, принято различать свежее заболевание с острым, подострым и торпидным течением, хронический уретрит (при продолжительности заболевания свыше 2 мес.) и асимптомный трихомониаз.

Диагноз. Ставят диагноз трихомониаза на основании обнаружения трихомонад в отделяемом (соскобе или смыве) из уретры; секрете предстательной железы или в осадке свежевыпущенной мочи. Для диагностики пригодны как методы прямой микроскопии нативных (в раздавленной или висячей капле) и окрашенных препаратов, так и посевы на искусственные питательные среды. Более надежные результаты получают при сочетании обоих методов.

Лечение. Назначают специфические противотрихомонадные препараты группы имидазола (метронидазол, флагил, трихопол, тинидазол и т. д.). При остро и подостро текущих неосложненных трихомонадных уретритах обычно достаточно назначение этих препаратов внутрь. Однако в вяло текущих, хронических и осложненных случаях необходимо комбинировать их с местным лечением и методами стимуляции защитных реакций организма. Характер местного лечения зависит от топического диагноза и в общем соответствует методам, применяющимся при гонорее. Необходимы одновременное лечение супругов и (или) половых партнеров и последующий не менее чем двухмесячный клинический и лабораторный контроль.

Хламидийный уретрит. Хламидии (Chlamydia) относятся к самостоятельному порядку как обладатели уникального внутриклеточного цикла развития, занимающие промежуточное положение между вирусами и бактериями. Они не растут на искусственных питательных средах, способны проходить через бактериальные фильтры, но вместе с тем обладают развитыми ферментными системами и подавляются некоторыми антибиотиками и сульфаниламидами. Хламидии служат причиной различных заболеваний животных и человека, в частности пситтакоза, трахомы, венерической лимфогранулемы. Вид, вызывающий урогенитальную инфекцию у мужчин и женщин является специфическим паразитом человека и передается преимущественно при половом контакте. Хламидии внедряются в клетки организма хозяина, где и проделывают сложный путь развития. Носителем видовых признаков служит элементарное тельце круглой или овальной формы диаметром 250—300 нм, в цитоплазме которого можно различить нуклеотид и рибосомы. В результате нескольких первых делений проникшие в клетку элементарные тельца превращаются в окруженные двухслойной мембраной инициальные или ретикулярные зельца диаметром 500—1200 нм (рис. 71). Элементарные и ретикулярные тельца образуют внутри клетки характерные колонии —включения, достигающие величины 10 мкм и видимые в оптическом микроскопе.

Хламидийный уретрит возникает после инкубационного периода 1-3 нед и чаще протекает торпидно, с незначительными воспалительными изменениями, скудными выделениями из уретры. Много реже наблюдается подострое и острое течение уретрита. В свежих случаях процесс обычно ограничивается передней уретрой, в затянувшихся нередко распространяется на заднюю уретру и осложняется простатитом. Кроме того, наблюдаются другие осложнения: эпидидимит, орхоэпидидимит, цистит и др. Клинически они напоминают аналогичные осложнения гонорейной природы, но протекают не так остро. Своеобразным осложнением, относительно часто наблюдающимся у больных хламидийными уретритами, является болезнь Рейтера. Она развивается, по-видимому, вследствие гематогенной диссеминации хламидий у лиц с определенными генетическими дефектами (наличие анормального антигена HLA-B27).

Диагноз. Хламидийный уретрит диагностируют на основании обнаружения в соскобах эпителия уретры цитоплазматических включений хламидий в препаратах, окрашенных по Романовскому—Гимзе, и при помощи метода прямой иммунофлюоресценции. Более эффективно, но весьма сложно и редко применяется на практике выделение хламидий на некоторых клеточных культурах и в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов.

Лечение. Назначают препараты группы тетрациклина (хлортетрациклин, окситетрациклин) по 1,5—2 г в сутки в течение 10—15 дней. Активны против хламидий также эритромицин, гентамицин, рифампицин и т. д. В хронических и осложненных случаях показаны также неспецифическая иммунотерапия (аутогемо-лакто-пирогеналотерапия и пр.) и местное лечение в соответствии с топическим диагнозом.

Установление излеченности проводится в течение 2—3 мес. Как и при прочих венерических заболеваниях, необходимы выявление и санация половых партнеров. У женщин хламидий служат причиной вялого уретрита и эндоцервицита, а также вызывают конъюнктивит с включениями у новорожденных, инфицирующихся при прохождении через родовые пути больных матерей.

Сергей Тимофеевич Павлов

Олег Константинович Шапошников

Виктор Иванович Самцов

Иосиф Израилевич Ильин

Дата добавления: 2014-12-27