Клинические проявления спонтанного пневмоторакса

Клинические проявления при закрытом спонтанном пневмотораксе - относительно легкие. Прекращение поступления воздуха в плевральную полость при спадении легкого сопровождается переходом открытого спонтанного пневмоторакса в закрытый, с последующим уменьшением остроты его клинических проявлений.

Наиболее тяжелая клиническая картина развивается при полном клапанном пневмотораксе, при котором, по мере накопления воздуха в плевральной полости, ухудшается состояние больного. Значительное повышение внутриплеврального давления сопровождается резким смещением средостения в неповрежденную сторону, а при двустороннем спонтанном пневмотораксе – сдавление средостения (удушающий пневмоторакс).

Клиника определяется рефлекторными и болевыми явлениями, связанными с раздражением плевральных листков, и в меньшей степени расстройствами дыхания и кровообращения, обусловленными спадением легочной ткани и смещением средостения.

Клиническая картина зависит от механизма возникновения заболевания, степени коллапса легкого и причины, вызвавшей его.

Величина газового пузыря зависит от наличия плевральных сращений, которые значительно затрудняют сжатие легкого, в результате чего образуется ограниченный закрытый пневмоторакс. Если нет плевральных сращений, то возможно образование большого газового пузыря и большое сжатие легкого. При этом быстрое выключение одного легкого из функции дыхания может привести к легочной и, в дальнейшем, к легочно – сердечной недостаточности. Наиболее опасны для больного первые часы возникновения спонтанного пневмоторакса.

Общие клинические признаки спонтанного пневмоторакса:

а) боль. После физического напряжения, приступа кашля или без видимых причин внезапно появляется острая колющая боль в груди на стороне поражения, иррадиирующая в шею, верхнюю конечность, иногда в эпигастральную область. Боль в грудной клетке на стороне поражения возникает сразу при образовании дефекта в плевре и легочной ткани и поступлении воздуха в плевральную полость с раздражением болевых рецепторов париетальной плевры – у 94,9% больных;

б) одышка и кашель (у 53,3% и 30,6% больных соответственно);

в) коллаптоидное состояние – больной бледен, покрыт холодным потом, появляются слабость, тахикардия, снижение давления. При большом газовом пузыре возникает цианоз.

При тяжелой клинической картине спонтанного пневмоторакса больной занимает вынужденное положение – лежит на больном боку или сидит, задыхается, минимальное движение сопровождается усилением болей и одышки. Кожные покровы бледные, акроцианоз, при осмотре можно обнаружить асимметрию грудной клетки, особенно при дыхательных движениях, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

При небольшом скоплении воздуха в плевральной полости все указанные проявления слабее и удерживаются непродолжительное время.

Ограниченные закрытые спонтанные пневмотораксы могут протекать бессимптомно. Если газазовый пузырь небольшой, то гемодинамических нарушений не наблюдается. Перфорация быстро закрывается, газ всасывается, и спонтанный пневмоторакс бесследно исчезает. Бессимптомное течение спонтанного пневмоторакса наблюдается достаточно редко – у 1-6% больных.

В результате попадания воздуха в плевральную полость уменьшается общая дыхательная поверхность легких, снижается экскурсия диафрагмы, а также наблюдается парадоксальное дыхание – перекачивание воздуха, насыщенного углекислотой, из спавшегося легкого в здоровое. В малом круге кровообращения наступают расстройства, связанные с затрудненным прохождением крови в коллабированном легком. Глубина вдоха падает, дыхание учащается, становится поверхностным. Однако выраженная дыхательная недостаточность наблюдается редко.

При клапанном спонтанном пневмотораксе клиническая картина характеризуется быстро нарастающим расстройством дыхания и сердечно – сосудистой деятельности с тяжелой одышкой, резко выраженным цианозом, тахикардией.

Характерными симптомами пневмоторакса являются также чувство страха, холодный пот, тахикардия, вначале повышение, а в последующем понижение артериального давления. Иногда повышается температура, особенно когда пневмоторакс осложняется выпотом.

При осмотре и физическом исследовании грудной клетки в большинстве случаев можно установить “классические” симптомы пневмоторакса:

· увеличение объема грудной клетки;

· расширение на пораженной стороне межреберных промежутков;

· уменьшение, вплоть до неподвижности, дыхательных экскурсий на стороне поражения.

Более достоверно наличие воздуха в плевральной полости подтверждают физикальные методы исследования:

· ослаблено голосовое дрожание на стороне спонтанного пневмоторакса, ослаблено или отсутствует дыхание при аускультации,

· коробочный или тимпанический перкуторный звук в зависимости от количества воздуха в плевральной полости.

· симптом Карпиловского- смещение относительной сердечной тупости (границ сердца) в здоровую сторону при напряженном спонтанном пневмотораксе.

В случаях напряженного пневмоторакса может быть выявлен звук “надтрестнутого горшка”, голосовое дрожание ослаблено. Аускультация выявляет значительное ослабление дыхательных шумов, иногда выслушивется “ металлический звук ”.

Однако данные объективного обследования не всегда позволяют решить вопрос о наличии газового пузыря в плевральной полости. Это отчасти объясняется тем, что физикальные симптомы становятся вполне отчетливыми лишь после спадения легкого более чем на 40% первоначального объема.

Рентгенологическое исследование: в зоне расположения газового пузыря видно светлое гомогенное поле, лишенное легочного рисунка, и край спавшегося легкого. Иногда наблюдается парадоксальное движение диафрагмы – при вдохе она поднимается, при выдохе опускается. Форма и расположение газового пузыря зависят от его величины. В одних случаях он плащевидно окутывает легкое, а в других – занимает всю плевральную полость, смещая средостение в противоположную сторону. У 15-20% больных обнаруживаются сращения, фиксирующие легкое к грудной клетке. При пневмотораксе нередко наблюдается скопление жидкости на дне плевральной полости с характерной верхней горизонтальной границей. Небольшое ее количество может зависеть от транссудации тканевой жидкости и поэтому не всегда указывает на воспалительные явления в плевре.

Наличие жидкости может быть определено при форсированном дыхании и особенно при активном и пассивном изменении положения больного: волнообразные колебания верхнего уровня прекращаются при переводе больного в неподвижное состояние.

Для характеристики спонтанного пневмоторакса по способу сообщения плевральной полости с атмосферным воздухом (т.е. определения вида спонтанного пневмоторакса - открытый, закрытый, клапанный) наиболее часто используется манометрия. В норме в плевральной полости давление отрицательное. На закрытый спонтанный пневмоторакс достоверно указывает отрицательное давление в плевральной полости на вдохе и выдохе. При открытом спонтанном пневмотораксе, внутриплевральное давление равно атмосферному, колебания манометра отмечаются около “нуля”, от “-2 до + 2” и от “–1 до + 1”. В случаях большого коллапса легкого при закрытом спонтанном пневмотораксе колебания манометра могут также быть около нуля или даже на малых положительных цифрах. Окончательное решение этого вопроса возможно лишь после дозированного откачивания воздуха из плевральной полости до небольших отрицательных величин. Продолжительное сохранение достигнутого отрицательного давления свидетельствует о закрытии дефекта в легком, т.е. закрытом спонтанном пневмотораксе.

Для клапанного спонтанного пневмоторакса характерно положительное давление в плевральной полости, с тенденцией к нарастанию, при этом откачивание воздуха мало и на короткое время изменяет показание манометра.

2.4. Принципы лечения СП

Спонтанный пневмоторакс относится к опасным для жизни состояниям и требует срочной и обязательной госпитализации больного, оказания неотложной помощи.

При небольших по объему закрытых пневмотораксах без выраженных нарушений дыхания и сердечной деятельности показана только симптоматическая терапия. Одним из обязательных условий является соблюдение строгого режима со значительным ограничением движений, при кашле – назначение противокашлевых средств.

Во всех остальных случаях для ускорения рассасывания воздуха, уменьшения сроков лечения и предупреждения осложнений необходима активная тактика.

Догоспитальный этап. При оказании первой помощи больному следует придать удобное полусидячее положение с опорой для спины или положить его, приподняв головной конец носилок, открыть окно, расстегнуть одежду и поясной ремень, наладить ингаляции кислородом. Необходимость неотложной помощи в нестационарных условиях на догоспитальном этапе возникает, в основном, у больных с клапанным спонтанным пневмотораксом, при котором неуклонно нарастающее внутриплевральное давление приводит к развитию острой дыхательной недостаточности (удушающий пневмоторакс). При клапанном (напряженном) спонтанном пневмотораксе важно снизить внутриплевральное давление. Для этого плевральную полость пунктируют и удаляют не менее 500-600 мл воздуха с помощью иглы-экспиратора Лельчинского или толстой иглы. Аспирационную иглу обычно вводят во второе межреберье по средне-ключичной линии. Иногда сразу после пункции вводят плевральный микродренаж по Сельдингеру (катетер для подключичной вены), подсоединяют к нему систему для внутривенных инфузий и трубку опускают во флакон с жидкостью (например, фурациллином). При каждом глубоком вдохе и при кашле воздух пузырьками проходит через жидкость. При транспортировке флакон располагают ниже уровня спины больного.

Стационарный этап. В условиях специализированного отделения выбор тактики ведения пациента со спонтанным пневмотораксом зависит от многих факторов: вида пневмоторакса, степени нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, характера и распространенности патологических изменений в легких, возраста больного, сроков заболевания. При наличии функциональных нарушений назначают постельный режим, сердечные средства, обезболивающие и противокашлевые препараты, ингаляции кислорода. Однако, решающее значение имеют мероприятия, направленные на расправление спавшегося легкого. Лечение только покоем допустимо лишь при наличии закрытого пристеночного (ограниченного) пневмоторакса. Воздух из плевральной полости самостоятельно рассасывается через 1-3 недели. Осложнение такого спонтанного пневмоторакса пневмоплевритом заставляет врача отказаться от выжидательной тактики и немедленно приступить к активному расправлению легкого.

При закрытом спонтанном пневмотораксе большего объма показано активное расправление легкого с помощью пневмотораксного аппарата. При этом не следует стремиться к резкому понижению внутриплеврального давления в первые 2-3 дня после возникновения пневмоторакса из-за возможности открытия перфорации. Только через 4-5 дней возможно удаление воздуха из плевральной полости полностью. В современных условиях у больных со спонтанным пневмотораксом для расправления легкого широко используется дренирование плевральной полости с последующей аспирацией. При эффективном дренировании полости плевры проводят пассивное расправление с применением водозапорного клапана, в том числе и по Бюлау, особенно при большом объеме воздуха (способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов). В качестве активных используют методы, направленные на постоянное или периодическое удаление воздуха и плевральной жидкости с помощью систематических пункций или постоянной активной аспирации аппаратами Гончарова или Лавриновича-Каншина. Для больного со спонтанным пневмотораксом оптимальное место для установки активного дренажа – 4-5 межреберье по средне- подмышечной линии.

Показания для аспирационного метода лечения с помощью дренажа следующие:

· открытый и клапанный спонтанный пневмоторакс с множественными небольшими субплевральными полостями,

· наличие пневмоплеврита,

· выраженная гипоксия и тяжелое состояние больного, когда хирургическое вмешательство противопоказано.

При этом ликвидация пневмоторакса достигается в 70-80%. После расправления легкого необходимо пребывание больного на активном дренаже минимально в течение 2-3 дней для заращения дефекта и возможного слипания листков плевры. При сохранении пневмоторакса продолжать аспирацию после пятых суток нецелесообразно из-за риска инфицирования плевральной полости. В этом случае показано хирургическое вмешательство.

Показания к оперативному лечению:

· невозможность расправить легкие при активной аспирации;

· наличие крупных полостных образований в легком, выявляемых рентгенологически;

· частые рецидивы спадения легкого (рецидивирующий спонтанный пневмоторакс);

· осложнения спонтанного пневмоторакса (“ригидное легкое”, кровотечение или свертывание крови в плевральной полости).

В висимости от особенностей каждого отдельного случая применяются следующие методы оперативного лечения: ушивание дефектов плевры и легочной ткани, декортикация легкого или париетальная плеврэктомия, резекция пораженного отдела легкого.

При активном туберкулезном процессе в легких спонтанный пневмоторакс наиболее часто возникает у больных с фиброзно-кавернозной и диссеминированной формами. При этом прогрессирование деструктивных изменений в легких распространяется на плевру и при отсутствии обширных плоскостных сращений листков плевры (что в данной ситуации было бы во благо больному) воздух и инфицированное содержимое каверны поступают в плевральную полость, приводя к развитию острого пиопневмоторакса.

При спонтанном пневмотораксе, осложнившем активный туберкулез легких, наряду с проведением лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию пневмоторакса, необходимо интенсивное лечение основного заболевания, наиболее оптимальным вариантом которого является интермиттирующая внутривенная химиотерапия.

В редких случаях неосложненный закрытый спонтанный пневмоторакс может быть продолжен с лечебной целью у пациентов, которым данный вид коллапсотерапии показан по характеру процесса в легких.

Для профилактики рецидивирующего пневмоторакса используют метод химического плевродеза: введение раздражающих веществ в плевральную полость (тальк, раствор нитрата серебра, глюкозы и др.).

Прогноз у больных с первичным пневмотораксом благоприятный. В большинстве случаев больные остаются трудоспособными. При вторичном спонтанном пневмотораксе прогноз определяется характером основного заболевания (в данном случае туберкулеза легких).

Таким образом, квалифицированная помощь при спонтанном пневмотораксе может быть оказана только в специализированном учреждении. Лечебная тактика выбирается обоснованно, с учетом этиологии, патогенеза и причины данного осложнения. Расправление легкого у подавляющего большинства таких больных осуществляется активно с применением трех основных методов: пункционного (при закрытом спонтанном пневмотораксе), форсированного расправления через дренаж (при открытом и клапанном спонтанном пневмотораксе) и хирургического (в показанных случаях).

ЛИТЕРАТУРА

1. Альтман Э.И., Мотус И.Я., Некрич Г.Л.//Проблемы туберкулеза.-1983.-N

3.- С.26-29.

2. Боровинский А.И. Спонтанный пневмоторакс: методические рекомондации для врачей.- Новосибирск,1987.- 13 с.

3. Булынин В.И. и соавт.//В сб. современные технологии лечения и реабилитации хирургических больных.- М.,2001.- С.226-228.

4. Венцявичус Ю.В.//Проблемы туберкулеза.-1993.-N 6.-С.42-46.

5. Зенина Л.Д., Мироненко О.Н., Якунин Е.Ф.//Проблемы туберкулеза.-1985.-N 2.- С.62-63.

6. Лаптев А.Н.//Проблемы туберкулеза.- 1994.-№ 2.- С.35-37.

7. Нагаев А.С., Перельман В.И., Огородников М.А.//У съезд российской ассоциации эндоскопической хирургии.-С.-П., 2001.- С.105.

8. Путов Н.В. В кн.:Руководство по пульмонологии,1984.-С.433-436.

9. Рабухин А.Е.Лечение больного туберкулезом.-М, 1960.- С.378-391.

10. Розенштраух Л.С. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.- М., Медицина,1987.- С.120-164.

11. Смоляр В.А., Афанасьев А.Н., Грачев С.А.//Третий конгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова.- М.,2002.-С.205-207.

12. Чухриенко Д.П., Даниленко М.В., Бондаренко В.А. Спонтанный (патологический) пневмоторакс.-М.,1973.

Дата добавления: 2014-12-27