Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Медицинское свидетельство о смерти




К сведению родителей

 

В соответствии со ст. Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения.

 

__________________ ______________________________

(число, месяц, год) (подпись студента)

 

 

6.3.2. Учетная форма № 106/у – 98

“Корешок медицинского свидетельства о смерти”

 

Задание: отпечатать образец, заполнить его, на основании прилагаемой инструкции, представить на проверку на практическом занятии.

Курс 5 группа № ________ ___________________

(ф.и.о. студента)

 

Корешок медицинского свидетельства о смерти к форме № 106/у – 98

Серия _____ № __________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____ № _________)

 

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________________________

2. Возраст ________________________ 3. Дата смерти «____» ________________г.

число, месяц, год

Для детей умерших в возрасте до 1 года:

4. Дата рождения: число __, месяц ____, год _____, число месяцев ____ и дней жизни ____

5. Место рождения __________________________________________________________

(наименование учреждения, адрес)

6. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________

7. Фамилия, и.о. врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти ____________

Подпись получателя _______________

---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------

Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения ____________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача     Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241

Серия ____ № ___________

(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № _________)

Дата выдачи «____» ________________ ________г.

 

1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________________

2. Пол: мужской –1, женский – 2

3. Дата рождения: год __________, месяц _____________________, число __________

4. Дата смерти: год ____________, месяц _____________________, число ___________

5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный – 1, недоношенный - 2

6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении ________ грамм – 1, число месяцев _______ и дней жизни ____– 2, каким по счету был ребенок у матери ______- 3, возраст матери ______ - 4

*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) ______район _________, город – 1, село – 2 _____ улица ______, дом _____, кв. ______

8. Место смерти: республика, область (край)____район ___, город – 1, село – 2 _______

9. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте - 3

*10.Национальность умершего _______________________________________________

*11.Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4, неизвестно - 5

*12.Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно – 7

*13.Где и кем работал умерший _______________________________________________

14.Смерть ребенка произошла от: заболевания – 1, несчастного случая, не связанного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6

15.В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ________, месяц __________________, число __________

при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочие – 6 место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление)

______________________________________________________________________________

*для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери

оборотная сторона ф.106/у-98

8. Причина смерти:

         

I.а). _________________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

         

б).___________________________________________________________

         

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в)._________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

         

г).____________________________________________________________

внешние причины при травмах и отравлениях

         

II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _____________

 

9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2

------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------

16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть – 1, врачом, лечившим умершего – 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5

17. Я, врач (фельдшер) ______________________________________________________

фамилия, имя, отчество

должность _________________________________________________________________

Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:

18. Причина смерти:

         

I.а). ______________________________________________________

болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти

         

б).__________________________________________________________

         

патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины

в).__________________________________________________________

основная причина смерти указывается последней

г).__________________________________________________________

         

внешние причины при травмах и отравлениях

II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью

         

или патологическим состоянием, приведшим к ней ___________________

19. Умерла в период беременности, родов, течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) – 2 ______________________________________

Печать Подпись выдавшего свидетельство о смерти

Учреждения здравоохранения _________________________________

или частнопрактикующего врача

==================================================================




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2014-12-24; Просмотров: 609; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.012 сек.