Лекарственная зависимость

7.3.1 Зависимость от снотворных и транквилизирующих средств

Статистические данные свидетельствуют о том, что в последнее вре­мя часто наблюдаются случаи злоупотребления снотворными и успо­каивающими средствами и потребление их постоянно растет. Злоупотребление ими приводит одновременно и к биологическим, и к социальным последствиям, например к расстройствам психомотор­ных функций при опьянении, вызвавшем аварию; неполноценному потомству, которое оказывается бременем для общества, и др.

Г. И. Каплан и Б. Дж. Сэдок (1994) описывают характерные черты лекарственной зависимости. Степень опасности зависит и от группы веществ, вызвавших интоксикацию. Чрезвычайно опасными призна­ны барбитураты (соли барбитуровой кислоты), и во многих странах их распределение взято под такой же строгий контроль, как и препа­ратов опийной группы.

Известно, что все нейротропные снотворные и успокаивающие пре­параты различных фармакологических групп, кроме общих клиниче­ских эффектов сна и успокоения (снятия тревоги, напряжения), при злоупотреблении ими приводят к однотипным последствиям, в том числе наркоманической зависимости. Из бензодиазепинов особенно наркогенным является сибазон (диазепам). Только транквилизаторы, не обладающие миорелаксирующим (вызывающим мышечное расслаб­ление) действием (триоксазин, оксилидин, грандаксин и др.), не наркогенны («малые», «дневные» транквилизаторы).

Транквилизаторы обладают меньшим наркоманическим дейст­вием, а снотворные препараты — большим, чем алкоголь, т. е. наркогенность алкоголя занимает промежуточное местоИнтенсивность интоксикации (продолжительность приема, вели­чины разовой и суточной доз) становится опасной тогда, когда больной превышает дозу по собственному желанию или занимается самолече­нием. И здесь на первый план выступают мотивы приема препарата. Именно мотив диктует интенсивность интоксикации и, следователь­но, дальнейшее развитие событий, последствия злоупотребления.

Каплан и Сэдок (1994) выделяют два побуждения к увеличенному прие­му препаратов:

- стремление получить обозначенный эффект (сон, успокоение), что ведет к симптоматическому злоупотреблению;

- стремление получить опьяняющий эффект, что ведет к наркоманическому злоупотреблению, токсикомании.

Симптоматическое злоупотребление.Расстройства психической деятельности (раздражительность, возбудимость, конфликтность, на­рушения сна и настроения с преобладанием депрессивных эмоций) могут оставаться фрагментарными, а могут приобретать форму цело­стного синдрома (астении, депрессии) или нозологической единицы (невроза, нажитой психопатии). И снотворные средства, и транкви­лизаторы весьма эффективны при данной патологии.

У пациентов с интенсивным психическим или соматовегетативным перевозбуждением, у лиц с наркоманической зависимостью, особенно алкогольной, терапевтические дозы снотворных средств и транквили­заторов могут дать возбудительный (парадоксальный) опьяняющий эффект. Продолжая принимать препараты при достигнутой толерант­ности (повышенной переносимости), больные вынуждены увеличи­вать их дозы. Постоянное применение повышенных доз снотворных средств или транквилизаторов ведет к развитию признаков хрониче­ской интоксикации.

Хроническая интоксикация проявляется как неспецифическими, так и специфическими симптомами.

Неспецифические симптомы — это вялость, быстрая утомляемость, трудность сосредоточения, снижение работоспособности, раздражи­тельность. Эти симптомы, сходные с теми, которые послужили при­чиной лечения, создают у больного убеждение, что лекарство не по­могает, что нужно «принимать большую дозу» или «более сильное лекарство». Так замыкается порочный круг, если пациент берет ини­циативу в свои руки.

К специфическим признакамхронической интоксикации снотвор­ными средствами и транквилизаторами в психической сфере относят расстройства эмоций и памяти; в вегетоневрологической сфере — ве­гетативную дистонию, нарушения мышечного тонуса и координации движений.

Эмоциональные нарушения представлены дисфориями и депрес­сивными признаками. Степень их различна. Особенно тяжело они проявляются при злоупотреблении барбитуратами: вспыльчивостью, приступами злобы, агрессии, затяжными депрессиями с суицидаль­ными тенденциями. При злоупотреблении транквилизаторами дис­фории возникают редко, ненасыщенны, но депрессии бывают часто, а постоянным фоном настроения становится печаль.

Интеллектуальная деятельность нарушается вследствие не только углубившейся астении (истощаемости, снижения заинтересованности, расстройства внимания, сосредоточения), но и, главное, мнестических нарушений. Вначале появляется «забывчивость» как результат недо­статочного сосредоточения, фиксации собственных действий. Вскоре слабеет оперативная, кратковременная память и память на текущие события, затем — память на события давние.

Обязательным специфическим симптомом хронической интокси­кации как снотворными, так и транквилизирующими препаратами является расстройство функции сна. Даже при регулярном приеме привычного средства больные постоянно жалуются на нарушение данной функции. Исчезает чувство отдыха после сна. Нередко после глубокого и тяжелого сна пациенты убеждены, что не спали. Они ищут и пробуют все новые средства и способы, чтобы легче засыпать и лучше спать. Если нет соответствующего препарата, засыпание рас­тягивается на несколько часов, наступивший сон поверхностный, краткий, пробуждение тяжелое, с ухудшенным по сравнению с на­блюдавшимся до сна самочувствием. Восстановить функцию сна у лиц, злоупотребляющих снотворными средствами и транквилизато­рами, необычайно трудно. Нередко успех бывает временным — в пе­риод пребывания пациента в стационаре.

7.3.2 Начальные признаки лекарственной зависимости

Если нет лекарства, больной испытывает беспокойство, «напряже­ние». Боязнь не заснуть, «не справиться с собой» действительно ли­шает его сна и самообладания. Иногда больные принимают препара­ты и при отсутствии симптома — для его предупреждения, «на всякий случай». Дискомфорт при отсутствии лекарства, удовлетворение по­сле его приема, постоянное применение лекарства — признаки психи­ческой зависимости.

Если личность гармонична, с позитивными социальными связями и ценностными ориентациями, то роста дозы не отмечается и психическая зависимость не получает дальнейшего развития. Лица эмоционально неустойчивые, эгоцентричные, сосредоточенные на са­моощущениях, ипохондричные, а также лица, имеющие опыт ощуще­ний опьянения (с периодами интенсивной алкоголизации, даже не достигшей границ алкоголизма), а тем более токсикоманы не только увеличивают дозы предписанного лекарственного препарата, но и ча­ще его принимают.

Нельзя не учитывать, что больные алкоголизмом часто жалуются на «нервность» и бессонницу. Желая скрыть злоупотребление алко­голем или критически его не оценивая, они обращаются за помощью не к наркологу, а к невропатологу. Поверхностная, симптоматическая диагностика и назначение снотворных средств и транквилизаторов приводят к тому, что больной алкоголизмом начинает совмещать применение этих препаратов с приемом спиртного. Ускоренный та­ким образом рост переносимости, интенсивности смешанной инток­сикации быстро утяжеляет основное заболевание, демаскирует его. Последующее антиалкогольное лечение оказывается малоэффектив­ным, и развивается полинаркомания.

Учащение приема лечебного средства — крайне опасный признак. Если пациент чаще принимает снотворное средство, особенно днем, значит, он ощутил его новое, энергизирующее действие. При этом на­блюдаются дальнейший рост переносимости и изменения ряда функ­циональных систем. На прием седативного вещества эти системы от­вечают не седативной реакцией, а реакцией возбуждения. Чтобы получить седативную реакцию, необходимо опять увеличить дозу препарата.

Нередко энергизирующий эффект препарата больные ощущают еще до увеличения первоначальной дозы. Это происходит обычно в тех случаях, когда, приняв лекарство, пациент не ложится в постель, а продолжает ходить, заниматься своими делами, разговаривать и т. п. Опасно не только энергизирующее ощущение как показатель при­выкания, но и желание больного вновь почувствовать такое действие. В таких случаях симптоматическое злоупотребление приобретает об­щие черты с наркоманическим злоупотреблением.

7.3.3 Наркоманическое лекарственное злоупотребление

Снотворные средства и транквилизаторы пациенты принимают, что­бы ощутить опьянение, а не снять болезненные расстройства, как это наблюдается при симптоматическом злоупотреблении. Стремятся к опьянению токсикоманы, употребляющие различные опьяняющие средства, в том числе больные алкоголизмом, а также аффективно-не­устойчивые психопаты.

Поиски опьянения могут быть проявлением соответствующего группового поведения, например, у подростков, у индивидов низкого уровня развития, находящихся под дурным влиянием; у девиантных лиц, объединяющихся для «веселого» времяпровождения. Для опья­нения с самого начала используют дозы, в 3-5 раз выше терапевтиче­ских. Чаще внутривенно вводят препараты (барбитураты, седуксен и др.), вызывающее сразу же кратковременное оглушение по типу рауш-наркоза, сменяемое тяжелым опьянением. Рауш-состояние — легкая степень помрачения сознания, при ко­торой существенно не нарушена ориентировка в окружающей среде и во внутреннем мире личности, однако страдает критическое отно­шение к своему состоянию, адекватное отношение к ситуации, нару­шены двигательные и речевые реакции («вуаль на сознании»).

При наркоманическом злоупотреблении увеличение доз происходит, по сравнению с симптоматическим злоупотреблением, очень быстро. Спустя 3-4 месяца больные могут принимать такое количество препа­рата, которое смертельно для здорового человека (например, 2 грамма барбитуровых снотворных). Однако устойчивая высокая толерант­ность в большинстве случаев наблюдается к концу года от начала злоупотребления препаратами. За этот период случаются передози­ровки, вызывающие острое отравление (кома). Обычно причиной бы­вает утрата контроля при опьянении: оглушенный больной, стремясь все больше и больше усилить опьянение, не оценивая опасности, про­должает принимать препарат.

Интенсивное влечение устанавливается через 1 -2 месяцев, вскоре болезнь утяжеляется абстинентным синдромом. Симптоматика аб­стинентного синдрома при злоупотреблении снотворными средства­ми и транквилизаторами такая же, как и при алкоголизме: дисфория, тревожно-злобный аффект, неуправляемое влечение, беспокойство, бес­сонница, отсутствие аппетита, рвота, тошнота, тремор, судороги, тахи­кардия, мышечная гипертония и сосудистая гипертензия, гипертер­мия. Абстинентный синдром отличается от алкогольного медленным развитием — на 3-5-е сутки воздержания от приема препаратов, что объясняют медленным выведением их из организма. Однако в первые дни наблюдаются беспокойство, раздражительность, бессонница, что напоминает обострившуюся невротическую симптоматику. При за­висимости от барбитуратов абстинентный синдром протекает тяже­лее, чем алкогольный, при зависимости от бензодиазепинов — легче.

При дальнейшем злоупотреблении снотворными средствами и тран­квилизаторами быстро, по сравнению с алкоголизмом и опиизмом, по­являются устойчивые нарушения психических функций. Помимо рас­стройств памяти (запечатления текущих событий, воспроизведения прошлого материала) и осмысления возникает общая заторможен­ность. Речь становится медленной, со стереотипным повторением од­них и тех же просьб, в которых уже было отказано. Столь же застойны, ригидны эмоциональные переживания. Утрачивается тонкость чувств, преобладают тяжелые примитивные аффекты. Дисфории со злобно­стью, взрывчатостью определяют фон настроения, облегчение насту­пает лишь при опьянении. В ряде случаев развиваются депрессивные состояния, при которых, в отличие от дисфории, опьянение незначительно меняет основной фон эмоциональной патологии, и затяжное депрессивное состояние нередко разрешается суицидом.

Тяжесть последствий зависит от вида препарата. При злоупотреб­лении бензодиазепинами снижение интеллекта умеренное, дисфории сглажены, преобладающим эмоциональным нарушением является де­прессия средней тяжести, внешние проявления: вялость, тоска, пе­чаль. При злоупотреблении барбитуратами хорошо заметно грубое слабоумие, вязкость, ригидность психических признаков, тяжелые дисфории, преобладающий злобно-раздражительный аффект.

Социальные условия (объективные трудности жизни) нередко оп­ределяют начало злоупотребления лечебными средствами и его по­следствия. Если человек невынослив, склонен искать помощи извне, обладает недостаточным самоконтролем, то риск повышен.

Дата добавления: 2014-12-27