Аллергич р-ии(анамнез). 1 страница

Задача 29В приемный покой доставлена больная П., 41 года с жалобами на затруднения при глотании твердой, полужидкой пищи, боли в грудной клетке с иррадиацией в позвоночный столб, чувство тяжести за грудиной, тошноту, возникающее после приема пищи и проходящее самостоятельно через 3-4 часа или после вызванной рвоты, забросы пищи в ротовую полость при приеме горизонтального положения, потерю массы тела на 20 кг.

Из анамнеза: впервые отметила появления затруднений при глотании твердой пищи около 6 месяцев назад, за медицинской помощью не обращалась, запивала пищу водой. В течение последних 3 месяцев резкое ухудшение прохождения пищи по пищеводу, появление тошноты, потеря массы тела.

Объективно: состояния средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожный покров бледно-серого цвета, сухой. Язык чистый, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации.

Основные вопросы.

1. Ваш диагноз?

2. Подтверждение диагноза.

3. Тактика лечения.

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

5. Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

Решение:

1) Ds: ахалазия кардии

2) ренгеноконтраст («мышиный хвост»), ЭФГС

3) тактика: щадящая пища, спазмолит: ношпа 0.04*3р/д; кардиодилатация (расшир диаметр до 40 мм)

4) показ к опер: невозможность кардиодилатации, отсутствие эффекта от кардиодилат, выраж пептич стриктуры, резкое расширение или S-образн искривление пищевода. (Опер – экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой из большой кривизны)

5) осложнения лечения: перворация пищевода, рубцовые стриктуры

1. Ахалазия пищевода 2-3 стадии?/опухоль пищевода.

2. ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

3.Лечение: консервативное (при 1-2ст и при подготовке к опер): механич и термич щадящая пища. Дробное пит,за3-4 часа до сна, нитраты(нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са (нифедипин 40 мг 1разв сут), ганглиоблок.

Хир: кардиодилятация с пом баллонного пневматич кардиодилятатора.В начале примен расширители меньшего размера и давл 180-200мм рт ст., затем большего диам с давл 300-320мм рт ст, длительность процедуры 30-60с, промежуток 2-3дня. Внеслизистая кардиомиотомия (экстрамукозн кардиотомия Геллера из абдом доступа), сочет с фундопликацией по Ниссену.

Собесед:

1.ОАК, ОАМ, БХ, ЭКГ, Узи брюш пол, ЭФГДС (с биопсией), рентген с барием.

2. нитраты (нитроглицерин 0,01%), спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м),ант Са(нифедипин 40 мг 1разв сут),ганглиоблок(пентамин 1мл-5%,по 0,01-0,025г вв).

3.Показ к опер леч: - невозможность провед кардиодилят. – отсут тер эффекта от повторных курсов кардиодил, - рано диагностированные разрывы пищ во вр дилят, - амотильная форма (3-4 стадии), - подозрение на рак.

*4. Противопок: медиастенит, пищеводно-глоточные свищи. Общее тяжелое состояние.

5. После кардиодилят: разрывы пищ и медиастенит, ост пищ-желудочное кровотеч, недостаточность кардии и тяж рефлюкс-эзофагит. Толерантность к нитратам. С-м отмены ант Са.

Различают четыре стадии ахалазии кардии:

· Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.

· Эта стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.

· В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.

· Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникает воспаление средостения – медиастенит.

*Задача 30В приемное отделение доставлена пациентка 56 лет с жалобами на кашель с кровью алого цвета в объеме 100 мл в сутки. Данные жалобы беспокоят около 2 дней.

При осмотре: грудная клетка обычной формы. Обе половины участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клетки болей нет. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 16-17 в 1 минуту. Артериальное давление 160/100 torr. Пульс 89 в 1 минуту удовлетворительных качеств. При рентгенографии органов грудной клетки: отмечается гиперплазия лимфатических узлов в корнях легких. В легких с обеих сторон усиление и деформация легочного рисунка, очаговоподобные тени с обеих сторон диаметром от 2 до 8 мм.

Основные вопросы.

1. Какой диагноз у пациентки?

2. Тактика лечения?

3. Что необходимо сделать для подтверждения диагноза?

Собеседование.

1. Методы обследования для подтверждения или исключения диагноза.

2. Дозировки лекарственных препаратов.

3. Показания к оперативному лечению.

4. Противопоказания к оперативному лечению.

Осложнения лечения, диагностика, профилактика.

1. Различают кровохарканье, при отделении с мокротой за сутки до 50 мл крови и легочные кровотечения. Выделяют три степени легочного кровотечения:
I степень – объем кровопотери за сутки до 300 мл;
II степень – объем кровопотери за сутки до 700 мл;
IIIстепень – объем кровопотери за сутки более 700 мл.

Ответы:

1) саркоидоз. лёгочное кровотечение(или кровохарканье). Милиарный Tbc, mts cr, лимфома

2) подтверждение: Rg, спирография, бак посев мокроты, микроскопия мокроты (атипичные клетки), биопсия лёгких и лимфоузлов (гранулёма: в центре кл Пирогова, по периферии – лимфоц и Мф), ОАК (лимфопения,ускорение СОЭ)

3) преднизолон 40 мг в сут * 3 мес, «Д» наблюдение

Задача 31Мужчина, 65 лет, с нарушением речи (остаточные явления инсульта) жалуется на сильные боли в эпигастрии, рвоту. Заболел 5 часов назад, более точно анамнез собрать не удается. Пульс 90 уд. в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 170/100 мм рт ст.. Температура тела 36,8°С. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое, единичные хрипы в нижних отделах.

Язык сухой. Живот поддут, умеренно напряжен, болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный. Перистальтика вялая. Шум плеска не определяется. Перкуторно притупления в отлогих местах нет, печеночная «тупость» сохранена. Стул был сегодня утром. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови лейкоциты 25,15х10/л, сахар крови — 10,5 ммоль/л.

УЗИ – диффузные изменения печени, почек, поджелудочной железы, повышена пневматизация кишечника.

Обзорная рентгенография брюшной полости – ободочная кишка содержит воздух, единичные уровни жидкости.

ЭКГ – ритм синусовый, диффузные изменения миокарда.

Основные вопросы.

1. Предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимы для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Тактика лечения.?

Собеседование.

1. Острый панкреатит. Уровень амилазы крови, лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

2. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов).

3. Госпитализация в хирургическое отделение (при наличии признаков тяжелого панкреатита – в отделение реанимации).

4. Голод, спазмолитики, анальгетики, Сандостатин (октреотид), ингибиторы протеаз, инфузионная терапия.

1. Предполож дз: ост панкреатит отёчная форма

2. ОАМ, бх(амилаза крови), лапароскопия, при возможности – КТ брюшной полости.

3. Высокая острая кишечная непроходимость, осложнения или обострение язвенной болезни, острый тромбоз мезентериальных сосудов.

4. Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин блокады экзокринной функции поджелудочной железы (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут) - антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

Показ к опер леч: - при неуверен в дзе, - при панкр биарного происх, - локальн панкреонекроз и инфицир очаги некроза, - панкреатогенн панкреатит, - отсут улучш при консерв тер, - абцесс брюш пол.

Задача 32Мужчина, 59 лет. Жалобы на общую слабость, ознобы, повышение температуры тела. Считает себя больным около одного месяца. В анамнезе – нарушение ритма сердца, по поводу чего 3 месяца назад был установлен искусственный водитель ритма.

Объективно: Положение активное, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Пульс 60 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80 мм рт.ст.. Температура тела 38,1° С. ЧДД -22 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В анализе крови: Эр. 3,8 х 10¹²/л; Hb- 112 г/л; Л-ты 13,2 х 10⁹/л.

ЭКГ: ритм синусовый, метаболические изменения миокарда.

Рентгенография грудной клетки – усиление легочного рисунка.

Основные вопросы.

1. Диагноз?

2. Какие дополнительные обследования необходимы?

3. С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?

4. Особенности тактики лечения.

Собеседование.

1. Ангиогенный сепсис.

2. Посев крови.

3. Бак. эндокардит, лихорадка неясного генеза.

4. Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE (ванкомицин, линезолид)

1. Ангиогенный сепсис.

2. Посев крови. Узи сердца.

3. Бак. эндокардит, лихорадка неясного генеза (инф, новообраз, ревматич заб и др).

4.Антибактериальная терапия с применением препаратов, действующих на MRSA, MRSE (ванкомицин 1г 2р в д 15 дней, линезолид 600мг 2 р в сут)

Задача 33У больной 72 лет за последний год нерегулярный стул. Пол года назад перенесла инфаркт миокарда. Незначительно похудела. Аппетит сохранен, но в течение последнего месяца появились приступообразные боли в животе. Стул по-прежнему нерегулярный. При физической нагрузке беспокоит одышка. При осмотре больная удовлетворительного питания. Цвет кожного покрова и склер обычный. Живот незначительно вздут и умеренно болезнен во всех отделах.

При пальпации каких-либо образований не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника незначительно усилена. При пальцевом исследовании прямой кишки патологических образований не выявлено.

Основные вопросы.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?

3. Между какими заболеваниями органов брюшной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику.

4. Обозначьте тактику ведения

5. Терапия ишемической болезни сердца

Собеседование.

1. Классификация непроходимости кишечника.

2. Диагностика и дифференциальная диагностика непроходимости кишечника.

3. Тактика при острой непроходимости кишечника.

4. Диагностика ишемической болезни сердца.

5. Лечение при ишемической болезни сердца.

1. Предполож диагноз: паралитическая высокая кишечная непроходимость, частичная. ИБС. ПИКС.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3. ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.

4. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

5. Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут (ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

Вопросы экзаменатора:

1. Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

- паралитич

- спастич

Б.механич

- странгуляционная

- обтурационная

- смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

- высокая

- низкая

Б.толстокишечная

2. рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия). С-м Шланге_видимая перестальтика, с-м Кивуля – при перк тимпанит с металлическим оттенком, с-м Валя – при пальп растянутые петли киш, с-м Спасокукоцкого – при ауск звук падающей капли. С-м Склярова – шум плеска, с-м Обуховской больницы – перерастянутая, пустая ампула прямой кишки.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. экг, ВЭМ, тредмил, Узи сердца.

5. Терапия ИБС: Верапамил 120-360 мг в сут(ант Са), моночикве 40 мг 1 раз в сут(нитрат), эналаприл 20мг 1р в с(леч ХСН), ацетилсалициловая к-та 100мг 1 раз в день после еды.

Задача 34У больной 57 лет, после выписки из эндокринологического отделения, где находилась по поводу сахарного диабета II типа, на протяжении последней недели появились схваткообразные боли в левой половине живота, сопровождающиеся вздутием живота и скудным, не приносящим удовлетворения стулом. Прием слабительных средств удовлетворения не дает. Аппетит сохранен. Усилилась сухость во рту. Температура тела нормальная. При осмотре больная ведет себя спокойно. Пульс ритмичен удовлетворительного наполнения и напряжения – 68 уд. в мин. АД – 120/80 мм.рт.ст. Язык влажный, слегка обложен серым налетом. Живот незначительно вздут в верхней половине. Перкуторно притупления в животе не выявлено. При пальпации незначительная болезненность в левом подреберье. Перистальтические шумы незначительно усилены. При пальцевом исследовании прямой кишки ампула ее пустая.

Основные вопросы.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования нужно провести?

3. Обозначьте тактику ведения.

4. При необходимости оперативного лечения назначьте предоперационную подготовку.

5. Варианты возможных операций.

Собеседование.

1. Классификация острой непроходимости кишечника.

2. Тактика при острой непроходимости кишечника.

3. Диагностика и лечение при сахарном диабете.

4. Особенности предоперационной подготовки при сахарном диабете.

5. Варианты оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости.

Классификация острой кишечной непроходимости:

А. По морфофункциональной природе:

1. Динамическая непроходимость: а) спастическая; б) паралитическая.

2. Механическая непроходимость: а) странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление; б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная форма); в) смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость).

В.По уровню препятствия:

1. Тонкокишечная непроходимость: а) Высокая. б) Низкая.

2.Толстокишечная непроходимость.

1. По морфофункциональным признакам:

§ Динамическая кишечная непроходимость:

§ Паралитическая кишечная непроходимость (в результате снижения тонуса миоцитов кишок);

§ Спастическая кишечная непроходимость (в результате повышения тонуса);

§ Гемостатическая кишечная непроходимость(рассматривается не всеми хирургами) — развивается в результате местного сосудистого тромбоза, эмболии;

§ Механическая кишечная непроходимость:

§ Странгуляционная кишечная непроходимость (лат. strangulatio —"удушение") — возникает при сдавлении брыжейки кишки, что приводит к нарушению питания. Классическими примерами странгуляционной кишечной непроходимости являются заворот и узлообразование.

§ Обтурационная кишечная непроходимость (лат. obturatio — «закупорка») — Возникает при механическом препятствии продвижению кишечного содержимого:

§ внутрикишечная без связи со стенкой кишки — причиной могут быть крупные желчные камни, попавшие в просвет кишки через внутренний желчный свищ, каловые камни, гельминты, инородные тела;

§ внутрикишечная, исходящая из стенки кишки — опухоли, рубцовые стенозы;

§ внекишечная — опухоль, кисты, артерио-мезентериальная непроходимость;

§ Смешанная непроходимость кишечника (сочетание странгуляции и обтурации):

§ Инвагинационная кишечная непроходимость как результат инвагинации;

§ Спаечная кишечная непроходимость, развивающаяся за счёт сдавления кишечника спайками брюшной полости;

§ Ущемленная грыжа.

2. По клиническому течению: острая и хроническая кишечная непроходимость;

3. По уровню непроходимости: тонко- и толсто кишечная, а также высокая и низкая кишечная непроходимость;

4. По пассажу химуса: полная, частичная кишечная непроходимость;

5. По происхождению: врожденная и приобретенная кишечная непроходимость.

1. Высокая кишечная непроходимость, частичная. СД 2 типа.

2. Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож)(газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием (замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.

3. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

4. аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина.

5. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

Вопросы экзаменатора:

1. Классиф непрох: 1.Поморфофункц природе: А.динамическая

- паралитич

- спастич

Б.механич

- странгуляционная

- обтурационная

- смеш

2. По уровню обстр: А.тонкокишечная

- высокая

- низкая

Б.толстокишечная

2. Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).

Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд). Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.

3. Диагностика СД: жалобы, анамнез, ОАК, ОАМ, Бх, гликемический профиль (сах натощак, чз 2часа,перед сном). Глазное дно. ЭКГ, УЗИ сердца, ангиография. Узи брюшной плости.

Лечение СД 2 типа: Сахароснижающие препараты: А -производные сульфанилмочевины: 1й генерации толбутамид=диабетол (в 1таб 0,5г 2-3г в сут), карбутамид=антидиабетин (в1т 0,5 2г в сут), хлорпропамид=диабенез (в1т 0,1-0,25г 0,5г в сут)

2й генерации глибенкламид=манинил, глинил (в 1т 0,001и 0,005 0,02 в сут),гликвидон=диабетон(в1т 0,08г 0,32 в сут)

Б -бигуаниды: метформин-ретард=сиофор (в1 т 0,5-0,85г).

4. При СД перед опер надо перевести на инсулин. Инс кор д: СУ-инсулин, моноинсулин (начин д чз 15-25 мин, продолжит до 6ч). Ср продолжит: семилонг,инс В(начин чз 1,5-2 часа, продолж до10-12ч). Длит д: инсулонг,монотард(начин чз 2-4ч,продолжит 22-24ч). Сверхдлит: ультратард,ультралонг(начин чз 6-8ч,продолж 36ч).

5. Опер при обтурац киш непрох

Задача 35Больной С., 48 лет, поступил в клинику с жалобами на чувство тяжести в подложечной области после еды, рвоту кислым содержимым 1 раз в 2-3 дня, похудание, слабость. Болен язвой двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. Лечился нерегулярно. Ухудшение состояния в последний год – рвота к вечеру, похудание, слабость. Кожный покров бледный, кожа тонкая, сухая с багрово-мраморным рисунком, на коже живота и внутренней поверхности бедер – полосы растяжения красновато-фиолетового цвета. Дефицит массы тела 12 кг. Однако, при этом отмечается неравномерное распределение подкожной жировой клетчатки: более выражена в области лица, шеи, груди, живота. Пульс 75 в минуту. Прослеживается на глаз перистальтика желудка. Нижняя граница желудка на 6 см ниже пупка. Определяется “шум плеска”. Общий анализ крови: Er – 5,1х10¹²/л, Hb – 180 г/л, Leu – 8х10⁹/л, п – 7%, с – 48%, э – 1%, б – 1%, л – 36%, м – 7%, Нt – 54%, СОЭ – 144 мм/час. Общий белок плазмы – 84,5 г/л, К⁺– 2,1 ммоль/л, Са²⁺– 1,8 ммоль/л, Na⁺– 140 ммоль/л, Cl^–– 81 ммоль/л.

Основные вопросы.

1. Оцените лабораторные данные.

2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?

3. Сформулируйте диагноз.

4. Программа предоперационной подготовки.

5. Варианты оперативного лечения.

Собеседование.

1. Тактика при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.

2. Виды операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом.

3. Причины синдрома Иценко-Кушинга.

4. План диагностики и лечения при синдроме Иценко-Кушинга.

5. Клинико-рентгенологическая классификация стенозов выходного отдела желудка.

Ответы:

1) лаборатор данные – норма????

2) Ds-ка: ЯБ – ФГС, Rg, лапароскопия

Иценко: Повышение суточной экскреции с мочой 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в 2-3 раза по сравнению с нормой, повышение содержания кортизола в плазме в 2-3 раза по сравнению с нормой, повышение уровня АКТГ в плазме до 200 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение), проба с дексаметазоном - снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50%, КТ гол мозга (исключ опух гипофиза), КТ надпочечников

3) Ds: ЯБ,осложнённая пилородуаденальным стенозом. Sd Иценко-Кушинга

4) причины Иценко: Опухоли гипофиза (аденомы), воспалительные процессы головного мозга; у женщин иногда развивается после родов. Опухоли надпочечника (глюкостеромы, глюкоандростеромы) Опухоли легких, бронхов, средостения, поджелудочной железы, секретирующие адрено-кортико-тропный гормон (АКТГ); что приводит к развитию болезни Кушинга, характеризующейся сходными клиническими симптомами.

6) тактика при ЯБ,осложнён стенозом:I этап - энтеральное зондовое питание 5-7 дней через КЛЗ. II этап:А - капиллярный лечебный зонд сохраняется для транзитной поддержки химуса в сочетании с диетотерапией и противоязвенной фармакотерапией у больных с суб- и декомпенсированным стенозом, а также компенсированным ПДС с выраженным стойким абдоминальным болевым синдромом 10-14 дней Б - оперативное лечение у больных с органическим компенсированным, субкомпенсированным и декомпенсированным ПДС после коррекции белково-энергетической недостаточности и нарушений гомеостаза III этап - лечебная эндоскопия у больных с замедленной репарацией в зоне язвенного дефекта (2 раза в неделю 10-14 дней). Лечебная эндоскопия проводилась на 10-14 сутки после постановки КЛЗ и включала подслизисто-мышечное введение под края язвы 0,5% водного раствора метиленового синего и 5% раствора аскорбиновой кислоты, орошение поверхности язвы и перифокальной зоны хлорэтилом 2 раза в неделю 10-14 дней

7) лечение Иценко: транссфеноидальная резекция гипофиза, двусторонняя адреналэктомия (но у больного развивается болезнь Адиссона, синдром Нельсона, при котором аденома гипофиза начинает быстро расти, т.к. она больше не ингиби-фуется повышенным уровнем кортизола), лучевая терапия как основной (при микроаденомах гипофиза) или дополнительный (при макроаденомах) метод лечения

Лекарственная терапия

 Резерпин 1 мг/сут в течение 3-6 нес после проведения лучевой терапии - снижает как АД, так и секрецию АКТГ гипофизом

 Бромокриптин по 5 мг/сут в течение 6-12 мес - снижает секрецию АКТГ гипофизом

 Кетоконазол по 400-600 мг 2 р/сут - угнетает синтез кортизола

 Послеоперационная поддерживающая терапия глю-кокортикоидами (после адреналэктомии - на протяжении

 сам жизни)

 Митотан (хлодитан) в дозе 0,5 г 4 р/сут, за-<ИМ:10 0,1 г/кг/сут в 3 приёма в сочетании с кортизолом по 20 мг/сут

 Аминоглютетимид по 250 мг 2-4 р/сут

 Метирапон

8) Программа предоперационной подготовки,варианты оперативного лечения, виды операций при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной декомпенсированным стенозом -????

1. Гемоглобинемия, резкое ускорение СОЭ, гипокалиемия, гипокальциемия.

2. ОАМ, ЭКГ,Узи брюш полости, ЭФГДС с биопсией, МРТ брюш полости. Определение желудочной секреции соляной к-ты.

3. ЯБДПК, осложненая пилородуоденальным стенозом 3 стадия (декомпенс).

4. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед (ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

5. Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

Собеседование: 1. Консервативное противоязвенное леч в теч 2-3нед(ИПП). Нормализ водно-электролитн наруш (альб,протеин,хлориды натрия,К,изотон р-р глю 500мл каждые6-8ч. Парентеральн питание. Аспирация желудочн содерж чз зонд.

Опер леч: ваготомия с дренированием желудка, резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

2. резекция желудка, пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией.

*3.

*4.

5. Клинич теч: 1стадия-компенс, 2 ст - субкомп, 3ст- декомп. Рентген иссл: 1стадия-расшир жел, усил перистальт, суж пилородуод зоны, эвак контраста до 6-12ч, 2ст- жел расширен, натощак сод жидкость,перист ослаблена,эвак чз24ч. 3ст-жел резко растянут, натощак большое кол-во сод, перист ослаблена, эвак более чем 24ч. Эндоскопич опред суж пилородуод зоны: 1стадия- рубцово-язв деформ с суж пилородуодзоны до 1,0-0,5. 2ст-жел растянут,суж до 1- 0,3, рубц деформ, перистальтика снижена, 3ст- огромный жел, атрофия слиз, выраж суж.

Дата добавления: 2015-04-24